徐文文 崔建国 张清潭
[摘要] 肺栓塞是临床常见的急性心肺血管疾病，是心血管疾病最常见的逝世原因之一。近年来，尽管肺栓塞的各种确诊技能迅速发展，但仍有一部分肺栓塞患者被误诊或漏诊。现在确诊肺栓塞最精确、最有价值的手法为印象学查看，本文旨在对临床常用的肺栓塞印象学确诊办法及其最新研讨发展作总结，然后为肺栓塞的精确确诊供给更全面、牢靠的临床思路。
[关键词] 肺栓塞；印象学查看；肺动脉造影；核素肺通气/灌注显像；肺动脉造影
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0016-04
肺栓塞是由各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环妨碍的一种临床病理生理综合征，是仅次于心肌梗死和脑卒中的最常见的急性心肺血管疾病，也是心血管疾病最常见的逝世原因之一[1]。据报导[2]，每年肺栓塞的发作率为0.06%～0.12%。肺栓塞临床体现多种多样，缺少特异性[3]，根据栓子堵塞的程度及其并发的心肺疾病，患者可能呈现呼吸困难、胸痛，乃至昏厥等症状，而严峻的肺栓塞可导致心源性休克、逝世[4-5]。许多患者往往因症状不典型到不同科室就诊，近年来尽管各种确诊技能发展迅速，但仍有一部分肺栓塞患者被误诊或漏诊。因而，前期、精确确诊和及时医治肺栓塞对患者的预后具有极为重要的临床意义。现在确诊肺栓塞最精确、最有价值的手法为印象学查看[6-7]，首要包含：胸部X线平片、肺灌注/通气显像、心脏五颜六色多普勒超声、MRI、螺旋CT、肺动脉造影等。本文旨在对临床常用的肺栓塞印象学确诊办法及其最新研讨发展作总结，然后为肺栓塞的精确确诊供给更全面、牢靠的临床思路。
1 胸部X线平片
80%的肺栓塞患者胸片有可呈现反常[8]，并有文献报导[9]胸部X线查看可提示肺栓塞的阳性征象达72%。肺栓塞患者胸部X线片可体现为：区域性肺血管纹路变细、稀少或消失，肺野透亮度添加；肺野部分浸润性暗影；右下肺动脉干增宽或伴切断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩展征等。但胸部X线上述体现均缺少特异性，且无法显现肺动脉腔内的栓塞以及肺动脉管壁改动的直接征象，尽管对扫除其他疾病具有必定效果，其对确诊肺栓塞的灵敏度、特异度均较低，具有必定的局限性。
2 MRI
近年来，因为免于打针碘比照剂，简直避免了比照剂变态反应，无创、操作安全系数高，MRI查看已逐步被使用于肺栓塞的确诊。并有报导称MRI具有潜在的辨认新旧血栓的才能，有可能为将来断定溶栓计划供给根据[10]。跟着MRI动脉造影术（magnetic resonance angiography，MRA）的迅猛发展，其使用也为肺栓塞的确诊供给了新的思路，现在血管MRA联合使用MRI通气技能，可进一步进步肺栓塞的确诊精确性。MRI技能尽管日渐老练、完善，而且对确诊肺栓塞的灵敏度、特异度均可达95%以上[11]，但因为其仍具有必定的缺点，如安顿起搏器及体内其他带着金属物等患者忌讳该项查看、相对较低的空间分辨力尚不能牢靠点评周围型肺栓塞、查看时间长等，现在并不作为肺栓塞确诊的首选查看。
3 肺动脉造影（pulmonary angiography，PA）
PA确诊肺栓塞灵敏度可达98%左右，特异度为95%～98%[12]，一向被公以为确诊肺栓塞的“金规范”。肺栓塞的征象有肺动脉内比照剂充盈残缺、肺动脉终中止或切断、部分肺野低灌注等。但PA作为确诊肺栓塞的一种重要手法，并未得到广泛使用，原因归咎于比较CTPA，PA查看需求更大剂量的比照剂，具有更强的辐射效果，且PA为有创查看、技能要求较高；更重要的是PA具有必定的危险性，导管及造影查看有6%的并发症及0.5%的逝世率，特别是并发肺动脉高压的患者，PA致残率可达1%，逝世率为0.01%～0.5%。因而，兼并重度肺动脉高压和心力衰竭患者以及处于紧迫状态下的急性肺栓塞患者，均不适合此项查看[13]。总归，挑选此项查看前应权衡利弊、慎重决议。
4 核素肺通气/灌注显像
自1964年Wagner初次使用肺灌注显像确诊肺栓塞，核素肺通气/灌注显像作为肺栓塞的重要确诊办法至今已有50多年的前史。核素肺通气/灌注扫描的典型征象为肺通气显像正常，肺叶、段散布的肺内血流灌注减低或残缺，V/Q不匹配。该办法简略安全、无创、操作时间短，对肺栓塞确诊与PA契合率在90%以上、确诊价值较高，已成为确诊肺栓塞的重要筛查手法。肺通气/灌注显像与CT联合使用能够大大下降肺栓塞的漏诊率和误诊率；CT对肺本质病变有较高的特异性，结合肺通气/灌注功用性查看，能够有效地扫除肺栓塞[11]。因为以上长处，核素肺通气/灌注显像技能越来越遭到国内外广阔研讨者的注重、重视，现在该项技能的新发展有使用核素肺通气/灌注断层显像发现亚肺段和肺基底段等结构严密肺段的反常，为断定灌注残缺规模供给了更有力的根据[14]。
5 超声心动图
超声心动图直接征象发现肺动脉干及其左、右肺动脉的栓塞时，可确诊为急性肺栓塞，然后使患者当即得到救治，为抢救生命争取时间。肺栓塞发作时栓子堵塞肺动脉后，继发改动首要体现为肺循环阻力添加及均匀压力上升[15]，继而呈现右心后负荷添加，导致右心功用下降，可使肺栓塞患者右心室功用呈现不同程度受损。超声心动图的直接征象，如右室扩张、右室壁运动削弱、室间隔运动反常、右心室/左心室比值增大（RV/LV>015）、三尖瓣反流流速增快以及肺动脉扩张、SPAP升高级，结合临床可高度提示或置疑肺栓塞。有研讨标明[16]，直接和直接征象确诊急性肺栓塞的灵敏度和特异度分别为60%～70%和90%左右。超声心动图在帮忙确诊肺栓塞的一起，也为肺栓塞的危险分层、医治决议计划及效果点评供给了有力的根据。张苹娜等[17]使用超声心动图技能调查急性肺栓塞患者医治前后右室舒缩功用的改动，发现肺栓塞患者右室心肌功用指数显着增高，以为心肌功用指数是反映急性肺栓塞时右室功用改动的灵敏目标。吴棘等[18]的研讨标明，安排多普勒成像测算右室心肌功用指数[19]和实时三维超声心动图丈量RVEF可客观、精确、较灵敏地反映右室功用的改动，是点评肺栓塞患者右室功用的较好目标。近年来有研讨标明，超声心动图对急性肺栓塞患者溶栓前后右心功用点评有重要意义[20]。
6 CTPA
CTPA是现在公认的确诊急性肺栓塞的首选查看办法[21-22]，并已作为“金规范”广泛使用于临床确诊可疑肺栓塞患者[7，34]。有报导称，多层螺旋CT确诊肺栓塞的灵敏度可达75%～100%，特异度可达80%～100%[24]。
肺栓塞CTPA直接征象可体现为在纵隔窗调查到增强肺动脉中栓子构成的充盈残缺，部分或彻底包围在不透光的血流之间（“轨迹征”），或许呈彻底充盈残缺，远端血管不显影。直接征象指肺安排、心脏的继发性改动，如“马赛克征”、肺出血、胸腔积液、条带状高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支削减或消失等。
多层螺旋CT肺动脉成像（MSCTPA）是经过X线接连扫描以及接连的床进，在患者一次憋气时完结数据的收集，计算机经过这些容积数据进行断层图画或荣基图画重建。MSCTPA查看辐射剂量较单源CT可削减一半[25]，扫描时间短，显着加快了查看速度；并经过减薄层厚添加了空间分辨力，进步了对周围型栓子的发现率，有报导示多层螺旋CT能牢靠地检出2～4级肺动脉内的栓子，而且能够明晰显现血栓部位、形状、与血管联系及内腔受损状况[26]。张祥林等[27]的研讨标明，多层螺旋CT右心功用参数能够点评急性肺栓塞严峻程度，然后为肺栓塞的危险分层供给了根据。
CTPA仍具有必定缺点，相关报导显现，承受该项查看的患者中有约0.7%对造影剂过敏[28]，8.9%～12%的患者有不同程度的肾危害[30]，而且有射线辐射曝光的比照剂毒性和致癌危险[29-32]。
综上所述，印象学查看办法在确诊肺栓塞的过程中起着至关重要的效果。关于高度置疑肺栓塞的患者，在无忌讳证的状况下，可首选CTPA查看；当孕妈妈、有严峻肺动脉高压或对碘造影剂过敏患者高度置疑肺栓塞时，核素肺通气/灌注显像无疑是其最佳确诊办法。此外，MRI、PA、X线片及超声心动图等对确诊肺栓塞均具有不同程度的确诊价值，是排查肺栓塞的重要手法。因而，临床确诊肺栓塞不只要结合患者的临床症状及体征，还应联合上述印象学查看办法。因为肺栓塞患者临床症状多样，但首要以胸闷、胸痛、呼吸困难为多见，因而初次就诊时行胸部CT平扫、心脏彩超等查看者较为常见。肺栓塞发作后，肺循环阻力添加及均匀压力上升，可致肺动脉高压，继而影响右室功用，可致肺脉内径增宽、右室内径增大等，这些体现在胸部CT平扫图画上均有体现。而现在国内外罕见文献报导一般胸部CT平扫对确诊肺栓塞的使用价值。因而，一般胸部CT扫描联合其他印象学、血流动力学、实验室查看等确诊办法，如心脏彩超、D-二聚体测定、心电图查看等，将为临床确诊肺栓塞供给新的确诊思路，然后进一步下降肺栓塞的漏诊率和误诊率。
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（收稿日期：2014-11-25 本文修改：郭静娟）
