胫后动脉穿支皮瓣：掌背动脉皮支皮瓣修正手指软组织残缺的作用调查_营养_资讯

尹世海+万传俊+史清梅

[摘要]意图评论运用掌背动脉皮支皮瓣修正手指软安排残缺的办法和作用。办法挑选2013年3月～2016年3月收治入院的选用掌背动脉皮支皮瓣修正手指软安排残缺患者18例进行回忆性剖析。成果 18例皮瓣彻底存活，伤口Ⅰ期愈合；其间3例皮瓣远端表皮坏死，经换药后愈合。随访4～14个月，均匀10个月，皮瓣色泽、外形、质地均杰出，温度、触觉、痛觉存在，无臃肿，康复大部分感觉功用，手指屈伸功用未受影响，按TAM法点评达健侧者占70%～85%。皮瓣坐落掌侧者经缝合神经两点分辩觉可达7～10 mm（均匀8.5 mm）。供区创面直接缝合13例，植皮修正5例，均Ⅰ期愈合，瘢痕增生不显着。伤指功用活动杰出。定论掌背动脉皮支皮瓣切取便利，血供牢靠，不献身骨干血管，是修正手指软安排残缺的杰出办法。

[关键词]掌背动脉；外科皮瓣；手指；软安排残缺；显微外科手术

[中图分类号] R628 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（a）-0109-03

[Abstract]Objective To study the method and effect of dorsal metacarpal artery skin flap in repairing finger soft tissue defects.Methods From March 2013 to March 2016，18 patients with finger soft tissue defects who were admitted to the hospital and given dorsal metacarpal artery skin flap repair were retrospectively analyzed.Results 18 cases of flap were completely survived and the wound was healed at stage Ⅰ；among them，distal epidermal necrosis were observed in 3 cases of flap，and was healed after dressing.The patients were followed up for 4 to 14 months，with an average of 10 months.The flap color，shape and texture were good.Temperature，touch，pain were still existed.No bloat was seen.Most of the sensory function were recovered，and the finger flexion and extension function was not affected.According to TAM method，the healthy side was evaluated accounting for 70%-85%.Two-point-discrimination reached up to 7～10 mm （average 8.5 mm） via nerve suture in the patients with the flap located at the palm side.There were 13 cases of donor site sutured directly and 5 cases of skin-graft repair，with stage Ⅰ healing for all.Scar hyperplasia was not obvious.The function of the injured finger was good.Conclusion The dorsal metacarpal artery skin flap is a convenient method for cutting and collecting，with reliable blood supply and undamaged main vessel，which is a favorable method for the repair of finger soft tissue defects.

[Key words]Dorsal metacarpal artery；Surgical skin flap；Fingers；Soft tissue defect；Microscopic surgery

手指的皮膚及软安排残缺在临床上较常见，此类损害常伴有骨、关节、肌腱等深层安排的损害或显露，医治需求皮辨露盖，其原则是尽可能保存患指的功用与外形[1]。临床上常运用带蒂皮瓣、逆行皮瓣、游离皮瓣等修正。掌背动脉皮瓣质地好，厚薄适中，可带着感觉神经，是修正手指近、中节软安排残缺的抱负皮瓣。运用单块皮瓣修正单指软安排残缺的运用较多，而多块皮瓣修正多个手指软安排残缺的不多[2]。传统带掌背动脉逆行岛状皮瓣以手背骨干动脉为蒂，易构成指伸肌腱或腱联合的损坏，术后易导致肌腱粘连，伸指功用活动受限。近年，临床对掌背动脉皮支的解剖进行了深入研究，提出了以掌背动脉皮支为蒂的掌背动脉皮支皮瓣。笔者运用该皮瓣修正手指皮肤残缺18例，评论其作用，现报导如下。

1材料与办法

1.1一般材料

选取我院2013年3月～2016年3月收治入院的选用掌背动脉皮支皮瓣修正手指软安排残缺患者18例（27指），男14例，女4例；年纪18～45岁，均匀（32.3±3.5）岁；损害性质：电刨伤6例，砂轮磨伤8例，滚筒碾压伤4例；受伤状况：示指背侧皮肤残缺5例，示指掌侧皮肤残缺2例，中指背侧皮肤残缺2例，中指掌侧皮肤残缺2例，环指背侧皮肤残缺2例，环指掌侧皮肤残缺2例，小指背侧皮肤残缺1例，小指掌侧皮肤残缺2例。手术机遇均为急诊清创术后3～5 d，创面面积为2.2 cm×1.6 cm～5.5 cm×2.2 cm，均匀4.2 cm×2.8 cm，其间1例伴有中指伸肌腱残缺，2例伴有示指伸肌腱残缺。皮瓣切取面积为3.0 cm×2.0 cm～5.2 cm×2.0 cm，均匀4.2 cm×2.6 cm。修正办法：运用第2掌背动脉皮支皮瓣修正11例，第3掌背动脉皮支皮瓣修正3例，第4掌背动脉皮瓣修正4例。其间2例伸肌腱残缺均以第2掌背动脉皮支皮瓣带着示指固有伸肌腱修正。

1.2手术办法

1.2.1皮瓣规划以掌背动脉皮支动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的血管轴心线是由第2掌骨头桡侧缘及第2、3、4指蹼游离缘中点向手背的垂直线，旋转轴点坐落指蹼前缘近侧1.5 cm，即掌背动脉远端皮支跨过伸肌腱联合注入掌背动脉。依据受伤手指的不同部位，选用不同掌背动脉在手背的轴心线，规划皮瓣的巨细、形状、蒂部长度及移植安排的品种。

1.2.2手术过程沿轴心线切开蒂部皮肤、皮下安排，掀起深筋膜，在伸肌健联合远端找到掌背动脉远端皮支，辨认出掌背动脉后，向近端按皮瓣的规划切开皮肤、皮下安排和深筋膜，在深筋膜与伸肌腱周围安排、骨间背侧肌之间锐性别离，边别离边连续缝合皮下安排和深筋膜的边际，以避免皮肤与筋膜别离，使蒂部带1.0 cm宽深筋膜安排。皮瓣解剖结束，仅掌背动脉和掌背动脉远端皮支与皮瓣相连，用血管夹钳夹掌背动脉远端皮支近端的掌背动脉，见皮瓣边际出血活泼，血运杰出后，在掌背动脉远端皮支的近端堵截并结扎掌背动脉。依据受区要求，逆行旋转180°，皮瓣经指蹼敞开地道，搬运修正手指创面[3]。

2成果

本组18例皮瓣彻底存活，伤口Ⅰ期愈合；其间3例皮瓣远端表皮坏死，经换药后愈合。随访4～14个月，均匀10个月，皮瓣色泽、外形、质地均杰出，温度、触觉、痛觉存在，无臃肿，康复大部分感觉功用，手指屈伸功用未受影响，按TAM法点评达健侧者占70%～85%。皮瓣坐落掌侧者经缝合神经两点分辩觉可达7～10 mm（均匀8.5 mm）。供区创面直接缝合13例，植皮修正5例，均Ⅰ期愈合，瘢痕增生不显着。伤指功用活动杰出。

3典型病例

患者，男，42岁，左手被电刨伤致中、环、小指损害，中、环指近指间关节敞开骨折伴伸肌腱开裂，近节指背皮肤软安排残缺，小指毁损。急诊术后5 d规划第2、4掌背动脉皮支皮瓣修正中、环指创面，皮瓣面积分别为2.0 cm×4.0 cm和2.5 cm×2.0 cm（图1A），供区予上臂尺侧全厚皮片植皮（图1B），术后皮瓣及植皮顺畅成活。术后12个月随访，手指外形及功用满足（图1C）。

4评论

4.1手术的习惯证

多个手指软安排残缺处理较为扎手，其损害往往较重，手指部分的皮瓣搬运修正比较困难，需求远位的皮瓣来修正。常用计划有一期多个皮瓣修正或一期并指、皮瓣修正二期再分指。现在临床上多发起一期多个皮瓣修正的办法，可供挑选的皮瓣有带蒂皮瓣或游离足部分叶皮瓣。带蒂皮瓣操作简略手术危险小，缺陷是需2次手术且皮瓣感觉欠安、色素冷静[4-5]。足部分叶皮瓣质地挨近手部，可带着感觉神经，但足部损害大和手术危险大是其缺陷。多块掌背皮支皮瓣修正多个手指软安排残缺给此种损害供给了一种手术办法，但手背因供皮面积有限及漂亮要求等，有运用约束。笔者以为最佳手术习惯证为多指近、中节创面，创面面积不宜太大，且患者对漂亮要求不高，能够承受手背植皮瘢痕。

4.2手术的留意事项

手术应留意以下几点。①皮瓣旋转点要依据皮支宣布部位灵敏挑选：传统的皮瓣旋转点坐落指蹼游离缘近端1.5 cm处，在其近端约1.5 cm规模内多有皮支呈现，特别是掌骨头、髁部连线中点会有掌背动脉返支宣布，以这些皮支为旋转点可简化手术，在术前规划时皮瓣应该向近端多规划一些，为血管蒂留有余地[6]；②注重蒂部处理：蒂部旋转时必须不行张力过大，切忌用力牵拉皮瓣，皮瓣缝合应松懈；③切取皮瓣时，当切取第1个皮瓣后手背皮肤向两头回缩，切取后边的皮瓣时与术前规划的方位不共同，需求固定手背皮肤与术前规划皮瓣方位相匹配，否则会影响皮瓣切取[7]；④手背创面植皮时应在掌指关节委曲位画样布取皮，且取皮面积比创面略大，伤口在掌指关节委曲位包扎固定，以削减术后植皮挛缩，确保掌指关节委曲功用[8-9]；⑤术后恰当举高患肢并消肿医治，呈现皮瓣血供改变及时处理，必要时撤除部分伤口缝线，减小部分张力，残留创面待消肿后二期缝合或换药愈合[10-12]。

皮瓣是运用掌背动脉在掌骨颈部的一管径较粗的返支向近端腕背动脉网的皮支相符合而构成弓状血管链。皮瓣的解剖平面在深筋膜下，骨間肌肌膜的浅面及掌背动脉的近端[13-15]。因为掌背动脉走行于指伸肌健的下面，笔者选用在腱联合邻近找出较粗大的返支，依据本组病例的呈现率为100%，在掌背动脉返支的近端又结扎堵截掌背动脉，沿掌背动脉的返支调整皮瓣的轴线，断定掌背动脉返支后进行皮瓣切取。这样切取的皮瓣无须堵截伸肌腱联合及解剖到骨间背侧肌的外表。但掌背动脉及其返支较细微，需求有杰出的显微外科操作技能。本组病例切取皮瓣面积最大为5.2 cm×2.0 cm，最小为2.0 cm×1.5 cm。15例患者的皮瓣切除后，可直接缝合；有3例皮瓣因患者肥壮、肿胀或皮肤弹性等要素，未能直接缝合。也有学者提出，掌背创面小于3.0 cm时，能够直接缝合。笔者则以为，首要应依据患者的个别状况而定，不能概念化。本组掌背动脉返支皮瓣所能切取的最大面积为5.5 cm×2.2 cm，与以掌背动脉为轴心的血管切除皮瓣无显着差异。血管蒂的长度可依据受区需求解剖到掌背动脉与指总动脉或指固有动脉的交通支，最远可掩盖指尖。掌背动脉远端皮支皮瓣，是以掌背动脉远端返支及其弓状血管链为轴心的供血动脉，方位表浅，手术操作简略易行，且保存了质地较好的掌背皮瓣，与受区手指相共同，皮下脂肪层薄，有感觉功用，可带着伸肌健、掌骨等组成的复合安排瓣移位，对手背伸肌腱影响较小，本组病例未呈现肌腱粘连而影响伸肌功用的临床表现。因而，掌背动脉皮支皮瓣对手指软安排残缺的修正是一种有用、有用的办法。缺陷是因手背部有线状或片状瘢痕而影响漂亮。

4.3手术优缺陷

4.3.1长处皮瓣切取平面在深筋膜浅层，操作简略，且不损害肌腱安排；手背皮瓣供区创面宽度<3.5 cm可直接缝合；不献身首要动脉血管，损害小；若需添加血管蒂长度，可在掌背动脉皮支注入点近端堵截掌背动脉，构成以掌背动脉符合支为蒂的皮瓣，以扩展运用规模[16]；皮瓣术后外形较好；神经残缺患指可行皮瓣内掌背皮神经倒置接合，无需另行神经移植：掌背皮瓣内伴行皮神经可与指神经接合，术后患指感觉康复杰出。手术操作简略易行，且手背皮瓣质地好，与受区手指共同，不臃肿，有感觉，修正多个手指软安排残缺手术一次完结，手术成功率高，是修正小面积残缺的较好办法。

4.3.2缺陷手背部线性瘢痕显着，皮瓣供区可规划改做“Z”形切断。

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