李树杰 龚自启 孙凯 王军 许彩腾
[摘要]意图 评论日间腹腔镜胆囊切除术的可行性。办法 回忆性剖析2014年6月～2016年5月在我院行腹腔镜胆囊切除术的83例患者的临床材料，依据患者是否在入院当日完结手术并在24 h内出院，将其分为日间组（n=38）与惯例组（n=45）。比较两组患者的手术时刻、住院时刻、术后并发症和住院费用的差异。成果 两组患者的手术时刻和术后并发症发生率比较，差异无统计学含义（P>0.05），而住院时刻和住院费用比较，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 日间腹腔镜胆囊切除术可显着缩短住院时刻，下降住院费用，安全可行。
[关键词]日间手术；胆囊切除术；腹腔镜；可行性
[中图分类号] R5657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（a）-0041-03
Application of ambulatory laparoscopic cholecystectomy
LI Shu-jie GONG zi-qi SUN kai WANG jun XU cai-teng
Department of surgery，Changping Hospital of Chinese Medicine in Beijing，Changping 102200，China
[Abstract]Objective To explore the feasibility of ambulatory laparoscopic cholecystectomy.Methods A retrospective review of 83 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy from June 2014 to May 2016 in our center was performed.Depending on whether the patient was operated on the day of admission and discharged within 24 h，they were divided into ambulatory group （n=38） and inpatient group （n=45）.The operation time，length of hospital stay，postoperative complication and hospitalization expense were compared between the two groups.Results The differences were not statistically significant in operation time and postoperative complication incidence between the two groups （P>0.05），while the differences were statistically significant in length of hospital stay and hospitalization expense （P<0.05）.Conclusion Ambulatory laparoscopic cholecystectomy can shorten length of hospital stay and reduce hospitalization expense significantly，which is safe and feasible.
[Key words]Ambulatory surgery；Cholecystectomy；Laparoscopy；Feasibility
膽囊结石及胆囊息肉是外科常见病，腹腔镜胆囊切除术凭仗其手术伤口小、术后恢复快等长处，在世界范围内运用广泛，是胆囊良性疾病手术医治的“金规范”[1]。跟着腹腔镜手术技能的进步以及快速恢复外科的展开，日间腹腔镜胆囊切除术在国外逐渐展开，日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日内完结的手术。1970年美国呈现了第一家日间手术中心，随后日间手术在发达国家广泛展开。现在，国外近对折手术以日间手术的方法施行，而且具有较好的安全性和可行性[2-4]；而日间腹腔镜胆囊切除术在国内没有遍及，相关报导较少。本文旨在评论日间腹腔镜胆囊切除术在我国现在医疗条件下的安全性和可行性，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2014年6月～2016年5月在我院行腹腔镜胆囊切除术的83例患者的临床材料，依据患者是否在入院当日完结手术并在24 h内出院，将其分为日间组（n=38）与惯例组（n=45）。日间组男10例，女28例；年纪25～63岁，均匀45.8岁；胆囊结石30例，胆囊息肉5例，胆囊结石兼并胆囊息肉3例。惯例组男12例，女33例；年纪28～65岁，均匀46.2岁；胆囊结石38例，胆囊息肉4例，胆囊结石兼并胆囊息肉3例。两组患者的一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。一切患者均现已签署知情赞同书，而且本研讨经医院医学道德委员会赞同通过。
1.2 归入规范
依据文献报导[5-7]并结合现在医疗条件，拟定归入规范如下：①美国麻醉协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅱ级；②年纪≤65岁，无严峻糖尿病、高血压、心脏病及肺部疾病等；③胆囊息肉直径>10 mm；④胆囊结石伴缓慢胆囊炎，近2个月无急性胆囊炎发生病史，腹部超声证明胆囊无增大、壁不厚、胆总管无扩张及结石；⑤肝功能正常，无胆源性胰腺炎病史，无上腹部手术史；⑥家族具有较好的护理才能，交通便当，可以随时与医院联络；⑦患者及家族赞同施行日间手术。
1.3 办法
日间组患者在术前1～2周内门诊完结血、尿惯例、肝肾功能、电解质系列、凝血系列、流行症四项、胸片、心电图等术前查看，承认无手术忌讳后通过麻醉科术前会诊，预定手术时刻。于术日晨空腹入院，完结病历书写、手术赞同书及麻醉赞同书签字，术前预备后进行手术。
惯例组术前1～2 d入院，完结术前预备。
两组术前均防备性运用抗生素，不留置胃管及导尿管。手术由同一组医生完结，均选用四孔法行腹腔镜胆囊切除术，运用可吸收生物夹，如术中发现胃胀气严峻影响手术，在麻醉状态下刺进胃管排空胃内容物，并保存胃管至气管插管拔管前，手术切断缝合前运用0.25%罗哌卡因注射液行切断部分滋润麻醉。
日间组术后24 h内防备性运用抗生素、静脉补液2000 ml，6 h后进食低脂流食，鼓舞前期下床活动，手术当晚留院调查，如无显着不适症状则24 h内出院，出院时如有痛苦给予洛芬待因分散片止疼，如有厌恶给予甲氧氯普胺片对症处理。惯例组术后24 h内防备性运用抗生素，静脉补液3 d，术后第1天进食低脂流食，如无显着不适症状术后第3～4天出院。
两组患者均顺利完结腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹、严峻手术并发症及失访。
1.4出院规范
依据文献报导[5-7]拟定出院规范如下：患者生命体征平稳，无严峻的痛苦、厌恶、吐逆等并发症，对症处理后不适症状可缓解，能下床行走，能自主排尿，进食半流食后无严峻不适。如不满意出院规范则留院调查1 d后再次点评。
1.5术后随访
调查患者的进食、二便状况、有无腹痛、发热、切断痛苦、厌恶吐逆等。日间组出院后第1、2、3、5天进行电话随访，辅导其院外自行对症处理，必要时住院处理。惯例组不做电话随访。两组患者均于术后第7天左右来院换药、拆线、复查。
1.6统计学办法
选用统计学软件SPSS 16.0剖析数据，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料以率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组患者手术时刻、住院时刻及总医治费用的比较
两组患者的手术时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）；日间组患者的住院时刻短于惯例组，总医治费用（门诊查看+住院）低于惯例组，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患者手术时刻、住院时刻及总医治费用的比较（x±s）
2.2两组患者并发症发生率的比较
日间组患者术后发热3例，体温均在38.5℃以下，口服解热药物后退热；切断痛苦5例，4例口服洛芬待因分散片后缓解，1例肌注哌替啶后缓解；厌恶吐逆3例，肌注甲氧氯普胺或格拉司琼后缓解。日间组患者出院后无再住院患者。惯例组术后发热4例，口服解热药物后退热；切断痛苦8例，4例口服洛芬待因分散片后缓解，4例肌注哌替啶后缓解；厌恶吐逆4例，肌注甲氧氯普胺或格拉司瓊后缓解。日间组的并发症发生率[28.9%（11/38）]与惯例组[35.6%（16/45）]比较，差异无统计学含义（P>0.05）。
3评论
胆囊结石及胆囊息肉是外科常见病，整体发病率为8%左右。跟着人们高热量、高胆固醇食物摄入量的显着增多以及健康查体的遍及，胆囊结石及胆囊息肉患者日益增多。由于腹腔镜胆囊切除术具有微创、恢复快及漂亮等长处，其已成为胆囊良性病变首选的外科医治方法。现在国内遍及选用住院后进行术前查看、手术及术后恢复等一系列处理。1970年美国呈现了第一个独立的日间手术中心，随后日间手术在发达国家广泛展开，部分欧洲国家每年约有30%～50%的腹腔镜胆囊切除术是以日间手术的形式进行[8]，在美国此份额超越75%[9]。而日间手术现在在国内没有得到遍及。国外报导每年约有30%～50%的手术是以日间手术的形式进行。
为缓解严峻的医疗资源，削减患者院前等候时刻，缩短住院时刻，进步床位周转率，节约住院费用，我科逐渐展开日间腹腔镜胆囊切除术。在日间手术围手术期运用快速恢复外科的理念，取得了杰出的作用，首要办法包含：选用以“局麻药联合其他镇痛药物”的多形式镇痛计划[10]，如术中切断部分滋润麻醉联合术后给予口服洛芬待因分散片止痛医治等；防止留置胃管，如术中胃胀气严峻影响手术，可在麻醉状态下刺进胃管排空胃内容物，并在气管插管拔管前拔除胃管；约束术后液体入量；前期进食低脂半流食；前期下床活动等。本研讨成果显现，在手术时刻及并发症发生率方面日间组与惯例组比较差异无统计学含义（P>0.05）；日间组的住院时刻[（25.7±5.6）h]显着短于惯例组[（82.7±8.5）h]，日间组的总医治费用[（7976.3±880.2）元]显着低于惯例组[（9324.4±475.7）元]，差异有统计学含义（P<0.05），提示具有较好的安全性及可行性。日间腹腔镜胆囊切除术优势显着，可进步医疗资源运用率，缩短术前等候及住院时刻，下降医疗费用，下降医院获得性感染的时机，有利于患者前期恢复正常日子[11]。
臧安童等[12]指出日间手术要由经验丰富的术者施行。腹腔镜胆囊切除术的手术并发症首要包含胆管损害、胆漏、肠管损害、腹腔出血、胆总管继发结石、腹腔感染、切断出血和切断感染等，胆道损害往往是最严峻的手术并发症，防备胆道损害的关键是术者应不时具有如履薄冰的警觉之心，术中精密操作，辨清胆囊三角，切当止血。在患者挑选时要严厉把握适应症，挑选教育程度较高者，交通便当，通讯便当，可以随时与医院联络的患者展开日间手术，便于及时处理术后严峻并发症，可削减严峻手术并发症的发生，下降出院后再入院的概率，防止医疗纠纷的发生。关于急性胆囊炎、重复胆囊炎发生、继发急性胰腺炎或许一般状况较差者，为防止日间手术后在院外呈现严峻并发症形成不良后果，宜采纳传统的住院手术形式。
综上所述，日间腹腔镜胆囊切除术缩短了患者的住院天数，下降了床位费、护理费等住院费用，减轻了患者的经济负担，进步了床位周转率，使医疗资源得到更充沛的使用[13-14]。日间腹腔镜胆囊切除手术是安全且可行的[15]，优势显着，契合医患两边的利益，跟着医疗变革的深化及快速恢复外科的展开，将有望成为胆囊良性疾病的首选外科医治形式。
[参考文献]
[1]董明杰，谈燚.腹腔镜胆囊切除术的手术类型研讨发展[J].蚌埠医学院学报，2016，41（9）：1256-1259.
[2]Jain PK，Hayden JD，Sedman PC，et al.A prospective study of ambulatory laparoscopic cholecystectomy：training economic，and patient benefits[J].Surg Endosc，2005，19（8）：1082-1085.
[3]Lam D，Miranda R，Hom SJ.Laparoscopic cholecystectomy as an outpatient procedure[J].J Am Coll Surg，1997，185（2）：152-155.
[4]Basu S，Giri PS，Roy D.Feasibility of same day discharge after mini-laparotomy cholecystectomy-a simulation study in a rural teaching hospital[J].Can J Rural Med，2006，11（2）：93-98.
[5]徐靖，王西墨.日间腹腔镜胆囊切除术发展[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（1）：58-61.
[6]刘博，李成刚，陈继业，等.日间手术腹腔镜胆囊切除1240例社会和经济效益点评[J].中华临床医生杂志（电子版），2011，5（8）：2254-2257.
[7]李可为，丁俊，陈涛，等.日间腹腔镜膽囊切除术25例剖析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（1）：48-49.
[8]Voitk AJ.Is outpatient cholecystectomy safe for the higher-risk elective patient？[J].Surg Endosc，1997，11（12）：1147-1149.
[9]Lam D，Miranda R，Hom SJ.Laparoscopic cholecystectomy as an outpatient procedure[J].J Am Coll Surg，1997，185（2）：152-155.
[10]池小薇，朱涛.日间腹腔镜胆囊切除术多形式镇痛的临床发展[J].华西医学，2015，30（11）：2175-2178.
[11]孟柠，徐鑫，沈波，等.日间手术形式在腹腔镜胆囊切除术中的运用[J].全科医学临床与教育，2014，12（3）：291-293.
[12]臧安童，席小明，刘军.腹腔镜胆囊切除不过夜日间手术78例临床剖析[J].我国微创外科杂志，2016，16（9）：780-783.
[13]陈蓓蓓，曾莉.新医改布景下日间手术价值的评论：以腹腔镜胆囊切除术为例[J].四川医学，2012，33（9）：1687-1689.
[14]叶辉，程南生，马洪升，等.日间腹腔镜胆囊切除术的医疗质量管理[J].华西医学，2015，30（5）：837-838.
[15]Bueno LJ，Planells RM，Arnau BC，et al.Outpatient laparoscopic cholecystectomy：a new gold standard for cholecystectomy[J].Rev Esp Enferm Dig，2006，98（1）：14-24.
（收稿日期：2018-01-03 本文修改：闫 佩）
