张涛+赵大仁+史建平
[摘要] 意图 针对乌鲁木齐市三级医院与社区卫生效劳中心以双向转诊准则为枢纽展开互动协作状况进行研讨，为完善两级医疗组织间的互动协作供给理论支撑。 办法 选用问卷查询法、专家访谈法对3家三级医院和13家社区卫生效劳中心的医务人员和处理者进行查询和访谈，并对数据进行统计剖析。 成果 三级医院90.66%的医生以为和社区卫生效劳中心互动协作首要妨碍是协作途径不晓畅，其次为缺少协作知道，占85.81%，第三是缺少相关方针支撑；在社区卫生效劳中心，社区医生除了上转患者外，最期望与三级医院展开互动的内容排在前三位的是展开专业技能辅导、展开长途医疗、同享图书信息资源，别离占96.69%、94.58%、88.25%。 定论 乌鲁木齐市三级医院与社区卫生效劳展开以双向转诊为枢纽的互动协作，但也存在着如政府缺位、医保方针系统不完善、互动网络化建造尚待改善、缺少互动处理监督机制等影响要素，进而提出从加强政府支撑、改动社区居民的就医知道、医疗保险准则介入、快推动分级医治及信息化与点评系统建造，活跃组成医疗联合体，活跃推动医生多点执业等六个方面的定见与主张。
[关键词] 三级医院；社区卫生效劳中心；双向转诊；互动协作
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）26-0125-05
Analysis and study on interact cooperation situation of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi
ZHANG Tao1 ZHAO Daren2 SHI Jianping3
1.Party Committee Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China； 2.School of Management， Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China； 3.Scientific Research Management Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China
[Abstract] Objective To study interact cooperation for two-way referral system of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi， this paper aims to improve interaction and cooperation between the two levels of medical institutions to provide theoretical support. Methods Through questionnaires and expert interview to investigate and interview the medical staffs and managers of 3 tertiary hospitals and 13 community health service centers. And then， the data was statistically analyzed. Results It demonstrated that 90.66% of doctors of tertiary hospitals believe that the major obstacle of interaction between tertiary hospitals and community health service centers is lack of cooperation， followed by lack of cooperation consciousness， accounting for 85.81 percent， and the third is the lack of policy support， in community health service centers， community physicians in addition to the transfer of patients， the most hope and tertiary hospitals interactive content is to carry out the top three professional and technical guidance， to carry out telemedicine， shared library information resources， accounting for 96.69%， respectively， 94.58%， 88.25%. Conclusion Tertiary hospitals and community health service to carry out two-way interaction and cooperation referral as a link， but there are also such as absence of government， health insurance policy system is imperfect， interactive network construction to be desired， the lack of interaction management and supervision mechanism， influence factor， and then put forward to support from the Government to strengthen， change medical awareness of community residents， medical insurance system intervention， promoting fast diagnosis and information classification and evaluation system， and actively established medical association， and actively promote the multi-physician practice in six areas comments and suggestions.
[Key words] Tertiary hospitals； Community health service centers； Dual referral； Cooperation interaction
城市三级医院与社区卫生效劳中心供给的医疗效劳功能定位具有相异性和互补性，这也是城市三级医院与社区卫生效劳中心能够完成良性互动协作的立足点之一。2006年国务院出台的《国务院关于展开城市社区卫生效劳的辅导定见》中指出，鼓舞社区卫生效劳组织与大中型医院展开协作[1]。2013年党的十八届三中全会经过的《中共中央关于全面深化变革若干重大问题的决议》中清晰指出，要完善合理分级医治形式，树立社区医生和居民契约效劳联系；要充分利用信息化手法，促进优质医疗资源纵向活动[2]。基于此，全国各地都进行了许多有利的探究和测验。但是，乌鲁木齐市城区内的医疗资源在相对丰厚的状况下也存在着三级医院与社区卫生效劳中心资源装备不平衡、双向转诊不顺利、没有构成“小病进社区、大病进医院、恢复回社区”的就医格式、三级医院与社区卫生效劳中心没有构成有用的互动协作等许多问题。因而，展开乌鲁木齐市三级医院与社区卫生效劳组织之间的互动协作的实践探究尤为必要，本研讨首要针对乌鲁木齐市三级医院与社区卫生效劳中心以双向转诊准则为枢纽展开互动协作状况进行研讨，旨在清晰互动协作主体在展开双向转诊、准则建造、信息沟通同享等关键环节的根底上，构建两级医院间的互动协作形式，为完善两级医疗组织间的互动协作供给理论支撑。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
依据不同经济、社会展开水平缓社区卫生效劳展开状况的差异，在乌鲁木齐市水磨沟区、沙依巴克区、新市区，抽取三级医院3家和社区卫生效劳组织13家作为研讨目标，查询时刻为2014年6～8月。在抽取的三级医院中，医院主管转诊的领导及表里妇儿科医生作为查询目标进行问卷查询和访谈；在抽取的社区卫生效劳组织中，组织主管的领导及全科医生作为查询目标进行问卷查询。
1.2 研讨办法
1.2.1 问卷查询及访谈 本研讨以乌鲁木齐市三级医院与社区卫生效劳组织展开以双向转诊为枢纽的互动协作为研讨视角，首要选用问卷查询法和深度访谈法，了解两级医疗组织对展开双向转诊为枢纽的互动协作机制的观点及认知状况，对三级医院与社区卫生效劳组织的互动协作的现状进行剖析，并提出完成良性互动协作的战略和主张。
1.2.2 质量操控 ①查询员训练：查询前一致训练了4名卫生处理类的本科生，清晰查询人员职责、查询的意图、含义及办法，查询问卷的填写要求等。要求每一个查询员有必要依照训练的要求进行查询问卷。②双机录入：用两名人员数据录入，数据录入完毕今后，进行核对和查看。以避免录入过错，得出不真实的成果。③专家访谈环节：首要查阅相关文献、咨询专家、结合实际规划的专门访谈提纲，并对参加访谈的人员进行训练。在访谈前，对承受访谈的医疗组织处理者及医务人员详细阐明本次访谈的意图、含义与要求，并获得了其支撑和协作。在访谈的全进程中进行现场录音，并在访谈完毕后，由访谈者进行仔细、翔实地总结、收拾和剖析，确保查询研讨的质量。
1.3 统计学剖析
选用SPSS18.0统计学软件进行剖析。计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 查询人员人口学特征
此次对乌鲁木齐市三家三级医院的内科、外科、妇科、儿科的医生共发放300份问卷，共收回289份，问卷收回率96.30%；对乌鲁木齐市13个社区卫生效劳中心的345名作业人员进行查询，收回问卷332份，收回率96.23%，符合要求；查询目标在性别、组别上差异无统计学含义，在年纪上差异有统计学含义（P<0.05），见表1。
2.2 查询目标对三级医院与社区卫生效劳中心互动的认知状况剖析
2.2.1 三级医院医务人员查询成果 ①三级医院医生转诊阅历及与社区卫生效劳中心展开互动协作的状况经查询，有59.52%的医生有向下转诊患者的阅历，33.91%的医生去社区卫生效劳组织进行事务辅导，有80.62%的医生承受社区卫生效劳组织医护人员事务咨询，见表2。②三级医院展开双向转诊的组织组织及鼓舞办法状况。经查询，三家三级医院均树立专门的组织来主管双向转诊作业，其间1家医院有医务部主管，2家医院由医保办主管，一起，清晰指定一名副院长专职担任双向转诊作业，为展开双向转诊供给组织和准则确保；一起，3家三级医院均有对展开双向转诊的鼓舞机制，大多以物质鼓舞为主，在绩效查核时作为加分项存在。③三级医院展开与社区卫生效劳中心互动协作的最首要阻止。查询成果显现，三级医院90.66%的医生以为和社区卫生效劳中心沟通首要妨碍是沟通协作途径不晓畅，其次为缺少互动协作知道，占85.81%，第三是缺少相关方针支撑，占81.66%，见表3。
2.2.2 社区卫生效劳中心人员查询成果 ①以为社区卫生效劳中心向上级医院转诊患者的最首要原因：查询显现，322名社区医生以为向上级医院转诊患者的首要原因是社区医生不能确诊和医治，占93.33%，其次为患者疾病状况需求，占89.86%，见表4。②除了上转患者以外，社区医生最期望与三级医院展开互动的内容查询成果显现，除了下转患者，社区医生最期望与三级医院展开互动的内容排在前三位的是展开专业技能辅导、展开长途医疗、同享图书信息资源，别离占96.69%、94.58%、88.25%，见表5。
表4 以为社区卫生效劳中心向上级医院转诊患者的最首要原因
（n=332人）
表5 社区医生最期望与三级医院展开互动协作的内容
（n=332人）
2.2.3 三级医院医务人员及社区医生以为影响双向转诊作业的首要的妨碍（多选） 查询成果显现，三级医院医生以为影响双向转诊的首要妨碍是排在前三位的是患者不信任社区卫生效劳中心的医疗技能水平，占91.35%；医疗组织缺少信息沟通和同享机制，占81.31%；影响医院利益，占85.81%。社区医生以为影响双向转诊的首要妨碍是排在前三位的是患者不信任社区卫生效劳中心的医疗技能水平，占90.66%；医疗保险不能转接，占87.65%；医疗组织缺少信息沟通和同享机制，占86.75%，见表6。
3 评论
3.1 政府对三级医院与社区卫生效劳中心展开互动沟通支撑不行，缺少相应的监管机制
依据以上研讨标明：三级医院与社区卫生效劳组织互动存在的问题一部分来源于政府，如，政府对三级医院与社区卫生效劳中心之间的协作沟通，没有清晰的辅导性定见，政府的要点重视点在两级医疗组织的双向转诊方面，而关于其他的互动协作如信息资源同享、三级医院对社区卫生效劳中心进行事务扶持与辅导、处理经验的沟通与协作等存在着主导不力、支撑不行等问题。而在政府部门要点双向转诊方面，查询也能够发现，两级医疗组织的医务人员以为影响双向转诊的首要妨碍有患者不信任社区医疗组织医疗技能水平、转诊影响医院利益/社区卫生效劳中心的利益、医疗保险不能转接、社区卫生组织用药规模比较窄等方面，这就要求政府出台相关方针办法，加强两级医疗组织间的协作沟通机制， 从医保层面、确保两级医疗组织的利益等方面树立标准顺利的双向转诊准则，进而从方针上支撑引导三级医院与社区卫生效劳中心展开双向转诊，经过双向转诊这个枢纽，加强两级医疗组织间的互动协作[3，4]。另一方面，监督处理机制对整个医疗效劳商场的标准起着重要作用，缺少相应监督处理准则会构成两级医疗组织的互动协作没有确保，许多互动协作甚至双向转诊成了废话。政府要出台相应的监管办法，在现有的相关准则的辅导下，加强对三级医院与社区卫生效劳中心的以双向转诊为枢纽的互动协作的查核和监管[5]。
3.2 加强宣扬，改动社区居民的就医知道
三级医院与社区卫生效劳中心的互动协作的载体是患者、枢纽是双向转诊[6]。没有患者的双向转诊，也就没有两级医疗组织的全方位互动协作。查询也发现，因为相关组织对三级医院与社区卫生效劳组织双向转诊的宣扬力度不行，没有构成稠密的空气，使老百姓对社区卫生效劳的知道缺乏、知晓率低、选择性低，没有病源的支撑，使社区卫生效劳中心展开缓慢，也使三级医院不肯与其互动协作。因而，要完成三级医院与社区卫生效劳组织的良性互动协作的顺利，就有必要改动社区居民大病、小病、慢性病、防备保健、恢复医治都去三级医院就医的观念[7]。加强对社区居民的宣扬教育，宣扬奉告三级医院与社区卫生效劳组织互动协作联系及相关的转诊准则，社区卫生效劳组织背面有三级医院作为“后台”，以增强他们关于社区卫生效劳组织的知晓度和认可程度，减少他们有病直接上大医院的盲目性和顺从，使患者构成“小病到社区、大病去医院”的良好习惯[8]。
3.3 医疗保险准则介入
因为社区卫生效劳组织与三级医院医保不能相互转接，使得社区居民关于社区卫生效劳中心的选择性差，不利于完成三级医院与社区卫生效劳中心的互动协作[9]。医疗保险准则的合理介入和施行，是完成三级医院与社区卫生效劳中心互动协作的的重要确保，查询成果也阐明晰这个问题，三级医院及社区卫生效劳中心的医务人员都以为医保不能转接是影响两级医疗组织互动协作的重要妨碍。当社区卫生效劳中心的医疗技能水平、处理水平得到社区居民认可的时分，另一个需求处理的问题就是医疗保险方针问题，在不改动当时各级医疗组织从属联系及利益格式的状况下，怎么加强三级医院与社区卫生效劳中心的医保转接，是两级医疗组织完成良性互动协作的重要确保。能够探究性展开三级医院与社区卫生效劳中心医保系统同享，让患者在双向转诊进程中，不必处理出入院手续，只需进行挂号操作，在出院的时分直接结算，然后医疗保险组织别离和两级医疗组织进行核算[10]。这样破除医保的壁垒，有了患者的顺利活动，就会带来两级医疗组织的全面协作沟通。
3.4 加速推动分级医治及信息化与点评系统建造
现在的三级医院与社区卫生效劳组织的互动协作，还在进行初级阶段的探究，没有完成人员、技能、信息、处理以及患者在三级医院和社区卫生效劳组织的高效率互动沟通，互动沟通的网络化建造还需求大步改善。应该充分利用现代信息网络技能树立一致的医疗健康确保网络，整合各级卫生资源[11]。可考虑先在城镇居民统筹区树立医疗健康确保网络，各个医疗组织间联网互通，完成各类医疗信息的网络同享，减少信息流经进程的损耗和蜕变。以医疗健康网络为渠道，加速推动以“底层首诊、分级医治、双向转诊”为首要内容的分级医治效劳系统建造。树立三级医院与社区卫生效劳中心之间合理的利益分配机制和鼓舞机制。鼓舞底层医疗组织展开家庭医生签约效劳和全科医疗效劳；出台家庭医生效劳标准，逐渐树立由医保、财政、个人合理分管家庭医生效劳费用的机制。一起，经过方针调控和医保付费准则变革引导医院展开专科医治效劳并逐渐减少其常见病医治项目，将一般病患者引导到底层医疗组织就诊；树立全市一致的转诊网络和准则，清晰转诊标准和转诊职责，完成各级各类医疗组织之间有序转诊。以分级医治信息化渠道为根底，以“小病在社区、大病在医院”为理念，树立城镇居民医保付出方法变革点评系统[12]。
3.5 活跃组成医疗联合体
在查询进程中也了解到，如果是三级医院举行的社区卫生效劳中心，那么该两级医疗之间的互动协作较为顺利，除了双向转诊以外，也完成了信息同享、财政、处理同享、人力资源同享等。因而，乌鲁木齐市在区域卫生规划施行进程中，经过合理布局社区卫生效劳中心，有条件当令树立以三级医院为龙头的医疗集团或许医联体，把周边的社区卫生效劳中心归入医疗集团或许医疗体中，施行一体化处理，以三级医院相关专科和专家为中心，以三级医院为节点，区域内各个社区卫生效劳中心为末梢，完成三级医院对周边社区卫生效劳中心技能辐射与设备确保。一起，以医疗网络为信息渠道，完成三级医院对所处理的社区卫生效劳中心医疗卫生信息同享、对社区卫生效劳中心医疗的医务作业人员进行常识和技能的教育辅导，不断提高社区卫生效劳中心的人员素质和医治水平。一起医疗联合体也为老年人健康处理、慢性病处理供给了更宽广的渠道[13]。当然，组成医疗联合体不是完成分级医治的意图，仅仅促进分级医治展开的一种方法[14]。
3.6 活跃推动医生多点执业
2013年11月15日新华社授权发布的《中共中央关于全面深化变革若干重大问题的决议》中提出要深化医药卫生体制变革，其间的内容之一就是要树立科学的医疗绩效点评机制和习惯职业特色的人才培养、人事薪酬准则，答应医生多点执业[2]。医生多点执业的首要意图是促进人才的合理活动，使优质卫生人才进行合理装备，充分利用。尽管《关于推动和标准医生多点执业的若干定见》清晰“医生原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地址不超越3个”[15]。但在详细准则建造上，能够学习“万名医生下乡工程”的相关方针，依据乌鲁木齐市的实际状况主张添加“每位具有多点执业资历的医生原则上要有一家自主请求的底层社区卫生效劳中心作为多点执业组织。”、“每一所公立医院需求提升中高职称的医生有必要自主请求到底层社区卫生效劳中心执业，在自主请求多点执业的医疗组织均匀每周作业时刻不少于1 d，上级主管部门把这项作业列入对所属医院年度查核的重要内容”。进而在准则上树立大医院医生下沉机制，从医改的高度加强对底层社区卫生效劳中心的技能质量建造。
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（收稿日期：2015-08-10）
