杨志伟+++++孙兆丹+++++朱大勇+++++陈杨+++++毛晓光
[摘要] 意图 比较腹腔镜胃转流术和腹腔镜袖状胃切除术医治肥壮和2型糖尿病的3年作用。 办法 计算机检索MEDLINE 、EMbase、万方、CNKI数据库，按归入与扫除规范挑选文献、提取相应信息，选用RevMan 5.1.0 软件剖析。成果 承受两种术式的患者3年后BMI水平[MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），P=0.16]、EWL%水平[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），P=0.93]、糖尿病好转率[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），P=0.65]均无不同。定论 在医治肥壮及2型糖尿病方面，两种术式3年作用适当。袖状胃切除术术式简略，术后并发症少，可作为优先考虑施行的术式。
[关键词] 腹腔镜胃转流术；腹腔镜袖状胃切除术；糖尿病；肥壮病；体重指数；体重减轻指数；Meta剖析
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）21-0153-05
肥壮症是全球的高发病之一，是营养物质过剩导致体内脂肪堆积的杂乱缓慢疾病。肥壮是糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、心肌梗死、脑卒中、乳腺癌等多种癌症发作的首要风险要素，被世界卫生组织定为影响人类健康的第五大风险要素[1]。据计算，糖尿病在正常人群中的患病率仅为0.7%。而在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）患者中，80%是肥壮患者；一起，60%的肥壮患者存在糖耐量反常。假如BMI超越正常值20%，糖尿病患病率为2%；BMI超越正常值50%，其患病率可高达10%[2]。现在，Roux-en-Y胃转流术（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）医治肥壮症及T2DM的作用已得到遍及认可，而袖状胃切除（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）医治肥壮症的一起对T2DM的医治作用正在调查傍边。本文体系点评了LRYGB和LSG两种术式3年临床作用，以期为瘦身手术医治肥壮和2型糖尿病供给更多的依据。
1材料与办法
1.1 一般材料
计算机检索MEDLINE、EMbase、万方、CNKI数据库，手艺检索相关文献。中文检索词包含“糖尿病”、“肥壮”、“腹腔镜胃转流术”、“腹腔镜袖状胃切除术”。文种为中文和英文。英文检索词包含“gastric bypass”、“sleeve gastrectomy”和“diabetes mellitus”或“obesity”。检索日期从建库到2013年8月9日。
1.2文献归入和扫除规范
归入规范：①两种术式作用比照（LRYGB组和LSG组）；②患者伴有糖尿病和（或）肥壮；③随访时刻3年；④数据精确。扫除规范：①实验规划不合理；②有显着的计算过错；③无3年结局目标；④只要摘要，无法取得全文。结局目标包含BMI（体重指数）、EWL% （剩余体重削减百分比）的均数和规范差；糖尿病有用率。
1.3文献质量点评
参照Cochrane体系点评员手册5.1.0版[3]引荐的文献质量点评规范点评归入研讨的质量，将研讨质量从高到低分为A、B、C三级。
点评内容包含：①随机办法是否正确；②是否做到分配躲藏；③是否施行盲法；④有无失访和退出；⑤挑选性的成果陈述；⑥其他偏倚。A级：6条质量点评规范均彻底满意；B级：其间任一条或多条质量点评规范仅为部分满意（不清楚）；C级：其间任一条或多条质量点评规范彻底不满意（未运用或不正确、不充分）。剔出重复陈述、质量差、报导信息太少及无法使用的文献。文献质量由两名点评员依据共同规范独立进行并穿插核对，如遇定见不共同，课题小组成员一起评论处理。
1.4计算学剖析
计算学剖析由两名数据剖析人员各自选用Cochrane协作网供给的RevMan 5.1.0软件对数据进行Meta剖析。
归入研讨间异质性选用χ2查验，查验水准α=0.1；用I2点评异质性巨细，若P>0.1，I2<50%，标明异质性不显着，选用固定效应模型（fixed effect）估量兼并效应量；若P<0.1，Iz>50%，标明异质性显着，可调查异质性的来历，如异质性仍存在，而这些研讨具有临床同质性，则使用随机效应模型（random effects）进行Meta剖析；一起选用固定效应模型或随机效应模型进行敏感性剖析。使用RevMan 5.1.0软件制作倒漏斗图，若散点散布出现左右对称，以为不存在宣布偏倚；不然视为存在宣布偏倚。分类变量材料选用RR或RD兼并效应量；数值变量材料选用SMD兼并效应量。
2成果
2.1 归入研讨的一般特性
在MEDLINE数据库中共检出246篇英文文献，在EMbase数据库中共检出320篇英文文献，万方数据库和CNKI数据库检出中文文献181篇。经过阅览文题、摘要，初选出18篇文献，经阅览全文，终究归入12篇文献[4-15]，文献挑选流程见图1。
图1 文献挑选流程
归入的文献中，研讨目标最多5898例，最少36例，共9415例患者。各归入文献的根本特征见表1。
2.2 办法学质量点评成果
归入的12篇文献均为英文文献，宣布日期在2009～2013年。研讨规划为两种术式（LRYGB和LSG）比较，除1篇文献外（Mohta 2011），各文献均对两组患者的性别、年纪、BMI等进行描绘（3篇文献未给出规范差）和计算学比较，有7篇文献的两组患者在性别、年纪、BMI方面存在非均衡性。除1篇文献较为具体地描绘了随机分组办法外，其他文献均未随机分组。干涉办法、材料搜集、成果点评均未选用盲法。失访/退出率除1篇文献未描绘外（Amanda Jiménez 2012），7篇失访/退出率为0，失访/退出率最高达43.44%。归入的12篇文献办法学质量点评B级4篇，C级8篇。endprint
2.3 作用剖析成果
2.3.1 BMI 有8篇文献调查了3年后两组病例的BMI，除掉1篇文献数据不全、2篇BMI的基线数据两组有显着差异，其他5篇归入研讨。共归入2281例患者（LRYGB组1 110例，LSG组1171例）。各研讨间存在异质性（P<0.02，I2=64%），故选用随机效应模型进行Meta剖析，成果显现两组3年后的BMI无显着差异 [MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），兼并效应量的查验（Test for overall effect）Z=1.40，P=0.16（图2）]。
2.3.2 EWL% 有12篇文献比较了EWL%，其间有5篇数据不全，3篇BMI基线数据两组存在显着差异，最终有4篇文献归入研讨。共归入2221例患者（LRYGB组1080例，LSG组1141例），各研讨间有计算学异质性（P<0.00001，I2=91%），故选用随机效应模型进行 Meta 剖析。成果显现两组病例3年后EWL%无不同[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），兼并效应量的查验（Test for overall effect）Z=0.09，P=0.93（图3）]。
2.3.3 糖尿病 有6篇文献归入研讨，共归入396例患者（LRYGB组236例，LSG组160例），各研讨间无计算学异质性（P=0.009，I2=67%），故选用随机效应模型进行Meta 剖析。成果显现两组病例3年后糖尿病好转率无不同[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），兼并效应量的查验（Test for overall effect）Z=0.45，P=0.65（图4）]。
2.4 宣布偏倚
漏斗图剖析成果显现（图5～7），各散点散布稀少但对称，提示被归入Meta剖析的各独立研讨个数偏少，宣布偏倚不大。关于本次Meta剖析，咱们以为可以增加被归入的各独立研讨的个数，然后进一步剖析。
图5 BMI漏斗图
图6 EWL%漏斗图
图7 糖尿病漏斗图
3 评论
肥壮症是营养物质过剩导致体内脂肪堆积的一种杂乱的缓慢病，它可以一起并存其他代谢性疾病，如糖尿病、高血压病、高脂血症等。在美国超越2/3的成年人被列为超重和肥壮。现在以为，手术是仅有能使重度肥壮患者取得长时刻而安稳的减重办法，并且能有用医治或操控其相关的代谢性疾病，尤其是T2DM。
胃肠减容手术是一种医治肥壮症的手术方法，经过多年临床随访证明其操控体重作用切当[16]。现在，针对肥壮兼并糖尿病的医治首要有可调理胃束带手术（AGB）、Roux-en-Y 胃转流手术（RGB）、袖状胃切除术（SG）及胆胰分流术（BPD）等几种术式。国内外对减重手术后T2DM可以得到缓解的机制进行了很多的研讨，相继提出了多种可能机制。可是针对T2DM的外科医治尚无共同规范和术式。外科医生急需在外科手术操控T2DM的临床作用方面供给具有说服力的临床依据；另一方面，因为在挑选病、手术方法及术后随访等方面缺少规范办法，无法与内科医治进行长时刻、有针对性的比较，也是困扰外科医生的问题。
肥壮症和糖尿病怎么挑选适合的手术方法定见没有共同。抱负的术式应该满意适用证规模广、安全、有用、简略操作、并发症发作率低一级几个条件，这些依据的取得需求取得临床依据的支撑[17]。
LRYGB术式是美国医治肥壮症的金规范，一起也是现在医治糖尿病最盛行的术式。《我国糖尿病外科医治专家辅导定见（2010）》中把“Y”型胃肠短路术作为手术医治糖尿病的首选术式[18]。Wittgrove 等[19]报导LRYGB可使95% 的2型糖尿病患者症状得以改进，肥壮患者伴发的糖尿病常在减重手术后体质量下降或体脂削减之前发作显着改进，提示该术式不但对兼并肥壮的T2DM有杰出的作用，对非肥壮性糖尿病也有着独立的作用。辅导定见一起指出该术式操作相对杂乱，术后并发症发作率相对较高，术后需求相关营养物质的监测与弥补。
袖状胃切除术（LSG）一向作为重度肥壮的一期手术方法，以降低手术并发症发作率和死亡率，操控体重作用抱负。相关于LRYGB，LSG 术后胃肠道根本生理结构和功用没有改动，具有减重作用好、手术操作简略、并发症较少、术后不需求改动饮食类型等长处。尔后人们逐步发现LSG对T2DM也有显着作用，作为独自的瘦身和血糖操控手术已出现出杰出的临床作用，故其作为医治T2DM 的独立手术越来越盛行。可是作为常用的瘦身手术，LRYGB和LSG的瘦身作用和T2DM的临床缓解率比较一向存在不同的争议。
2013年，Ping Li等[20]对16篇触及LRYGB和LSG术式短期作用（1年）随机对照研讨成果进行了Meta剖析，成果显现两种术式1年后糖尿病治愈率和EWL%有显着不同（LSG组优于LRYGB组），高血压好转率无显着不同。本次 Meta 剖析成果显现，LRYGB和LSG两种术式3年期的BMI、EWL%、糖尿病好转率均无不同。由此可见，两种术式的3年期作用现已没有不同。笔者以为，在挑选瘦身手术医治肥壮和（或）T2DM时，因为LSG 术式较LRYGB简略，在手术时刻和术后并发症上均优于LRYGB ，且未改动胃肠道生理解剖结构，易于施行推行，故可作为优先考虑的减重及医治T2DM的术式。
因为本次归入研讨的文献数量不多，存在异质性和潜在的宣布偏倚，LSG 与LRYGB 术后长时刻作用比较需要高质量大样本长时刻随访研讨进一步验证。因亚太地区肥壮人群体型特色与欧美不同，现在暂无亚太地区针对BMI<28 的T2DM患者手术医治的长时刻作用报导，在国内两种术式医治作用仍有待于进一步研讨和探究[21]。
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（收稿日期：2014-03-13）endprint
