郑春辉+许咏冬+章响艳
[摘要] 意图 经过剖析孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）患者的医治进程，总结SPN微创化诊治形式的树立。办法 对健康体检或临床查看发现的68例SPN患者进行程序化微创诊治，剖析诊治进程。成果 68例SPN患者经CT定位肺穿刺活检证明为肺恶性肿瘤的13例（19.1%）。胸腔镜肺结节切除证明为肺恶性肿瘤的2 例（2.9%）。胸腔镜肺叶切除术16 例，其间淋巴结打扫15例，术中出血50～800（344.7±222.5）mL，术后住院时刻8～18（11.9±2.9）d，胸腔闭式引流管留置时刻3～8（4.9±1.7）d；单纯胸腔镜肺结节切除术9 例，术中出血30～200（90.3±54.3）mL，术后住院时刻5～19（9.1±4.2）d，胸腔闭式引流管留置时刻1～16（4.3±4.6）d。 定论 微创化诊治相较传统医治办法有其长处存在，是医治SPN的趋势。但现在尚无遍及一致，需求树立程序化的微创诊治形式。
[要害词] 孤立性肺结节；微创；前期肺癌；胸腔镜肺叶切除术
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0125-03
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）指坐落肺本质内、直径≤30 mm、不伴肺不张或淋巴结肿大、在印象学上无典型特色的孤立性、结节性病变，多于体检或其他疾病查看时发现，患者无其他肺部病变相对应的症状和体征[1]。计算发现40%～50%的SPN归于前期肺癌[2]，且结节越大恶性可能越高[3]。因患者要素、医生要素等有较高的诊治延误率[7]，影响患者生存率。前进SPN的诊治才能成为前进肺癌患者生存率的要害。CT定位下穿刺技能及电视辅佐胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）的展开，为SPN的前期诊治供给手法。
1材料与办法
1.1 临床材料
我院2011 年12 月～2014 年2 月在健康体检或临床查看发现的SPN患者68 例，男43 例，女25 例，年纪26～83（60.2±14.5）岁，行CT定位下经皮肺穿刺活检。穿刺病理提示：肺腺癌8 例，鳞癌3例，类癌1 例，小细胞癌1 例，良性病变55 例。手术办法：胸腔镜肺叶切除术16 例（其间肺结节切除证明为恶性肿瘤2 例，穿刺成果为恶性肿瘤13 例，右肺中叶硬化性血管瘤1 例），15例行淋巴结打扫；16例肺叶切除患者中有1例术前穿刺病理为肺类癌而术后惯例病理为硬化性血管瘤；1例右肺中叶硬化性血管瘤行肺叶切除术；单纯胸腔镜肺结节切除术9 例，其他随访调查。
1.2 办法
对68例SPN患者进行程序化的微创诊治。先行CT定位下经皮肺穿刺活检术：患者取健侧卧位，CT扫描栅门定位肺结节，设定穿刺方位、方向、深度，以2%利多卡因沿定位点滋润麻醉，再次CT扫描定位，18G穿刺针抽取肺安排条，共抽取2条，标本固定送检细胞病理、安排病理。不在肺外表且直径<1cm 及考虑在胸腔镜下寻觅困难的SPN，穿刺成果为良性而临床高度置疑恶性拟行胸腔镜肺结节切除术前行CT 引导下hook-wire 穿刺等办法予以帮忙定位。
胸腔镜肺结节切除术：穿刺病理提示为良性而临床高度置疑恶性的病例，行胸腔镜肺结节切除术。体位及堵截选取同胸腔镜肺叶切除术。距肺结节边际1～2 cm切除肺结节，运用标本袋从操作孔取出，送快速病理查看。若陈述为肺恶性肿瘤，进一步行胸腔镜肺癌彻底治愈术。
胸腔镜肺叶切除术：经CT定位下肺穿刺活检确诊为肺恶性肿瘤的行胸腔镜肺癌彻底治愈术。选用健侧卧位，双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气。调查孔取腋中线第7 或8 肋间，堵截长度1.5 cm；主操作孔取腋前哨第4 或5 肋间，切开长度4～5 cm，堵截维护，不放置肋骨牵开器。辅佐操作孔取肩胛下角线第7 或8 肋间。自调查孔置入30°镜，调查胸腔内状况后制造操作孔及辅佐操作孔，超声刀及电钩堵截下肺韧带；切开肺门纵隔胸膜；肺门结构切除次序一般为静脉-动脉-支气管，但程式不固定，当肺裂分解不全、肺裂内别离肺动脉困难时，可选用逆行切除；上叶、中叶病变由前肺门至后肺门次序切除，下肺由下至上次序切除下肺静脉、下叶支气管、下肺基底段及背段动脉。纵隔淋巴结打扫：右侧打扫2、3、4、7、8、9、10组淋巴结；左边打扫3、5、6、7、8、9、10组淋巴结。切除肺叶用标本袋从操作孔取出。
2 成果
CT定位下经皮肺穿刺活检术68 例，术后发作气胸12例，9例少量气胸自行吸收，3例中等量以上气胸经胸腔闭式引流后好转，无很多血胸发作。胸腔镜下肺叶切除术16 例，术中出血50～800（344.7±222.5）mL，术后住院时刻8～18（11.9±2.9）d，胸腔闭式引流管留置时刻3～8（4.9±1.7）d；单纯胸腔镜下肺结节切除术9 例，术中出血30～200（90.3±54.3）mL，术后住院时刻5～19（9.1±4.2）d，胸腔闭式引流管留置时刻1～16（4.3±4.6）d。全组胸腔粘连者（规划超越50%）4 例，胸腔镜下完结粘连别离，再行肺叶切除手术。肺叶切除术后，均运用静脉镇痛泵2 d，运用头孢二代抗生素或头孢曲松静脉注射防备感染，无严峻并发症发作。1例术前穿刺病理确诊为类癌的患者行胸腔镜左上肺叶切除术，惯例病理报答为硬化性血管瘤。1例右肺中叶硬化性血管瘤患者因右肺中叶体积小，行右肺中叶切除术。1例肺结节切除术后肺断面漏气>10 d，行胸腔镜手术修补肺漏口。全组患者无围术期逝世，均顺畅出院。
经过剖析医治进程，总结SPN患者的微创化诊治形式，见图1。
3 评论
前期肺癌的5年生存率较为抱负，所以早发现、早确诊、早医治是前进肺癌患者生存率的要害。跟着患者对医疗质量的要求前进以及手术技能的前进，肺癌的确诊及手术医治现在渐趋微创化。此项研讨经过对SPN患者进行程序性微创诊治，测验树立SPN的微创化诊治形式。endprint
SPN迄今尚无遍及一致的确诊程序和办理处置攻略。VATS日益增多，但各单位在实践工作中医治程序纷歧，存在过度展开胸腔镜肺结节切除术。胸腔镜肺结节切除术虽无一般严峻并发症发作，但比较CT定位下经皮肺穿刺活检术，其需全身麻醉，住院时刻长，伤口较大，且医疗费用也较高。现在经皮肺穿刺活检的确诊准确率已达82%～95%[4-6]，比较于单纯依据随访、印象学体现等判别良恶性具有必定优势。咱们主张在SPN患者的确诊进程中首选CT定位下肺穿刺活检术。
CT定位下肺穿刺活检术伤口小，住院周期短，可获得安排病理，已成为SPN的一项有用确诊手法。本组患者在穿刺操作后均留院调查1 d，调查有无血气胸等发作。若术后呈现血气胸等并发症，予以胸腔闭式引流术、止血药物医治等处理，若出血等无法控制时，进一步行胸腔镜下手术或敞开手术处理并发症。本组少量病例在穿刺后呈现血气胸体现，经胸腔闭式引流术等处理后，均康复。由于所取安排较少，经皮肺穿刺活检术也存在必定的假阴性。本组假阴性病例2例（占穿刺阴性成果的 3.6%）。穿刺病理良性而临床高度置疑为恶性肿瘤的病例应再行胸腔镜肺结节切除术进行活检。对穿刺病理良性的患者，随访调查3、6、12、24个月[7，8]，若发展或内科医治无效，则行胸腔镜肺结节切除术及胸腔镜肺叶切除术。
相较我院其他胸腔镜肺叶切除术的患者，本组行胸腔镜肺叶切除术的SPN患者中无中转开胸发作，可能由于SPN患者淋巴结侵略周围结构的几率较小。胸腔镜肺叶切除术的肺肿块病例则会因肺叶体积过大影响术野露出、淋巴结肿大粘连及周围侵略等形成术中大出血或无法别离。
对合适VATS的SPN患者，咱们优先考虑VATS。单中心大样本回忆性剖析[9]、 多中心荟萃剖析[10]均显现胸腔镜肺叶切除术在手术安全性、有用性、彻底治愈性方面与传统开胸手术比较较均无显著性差异，而具有伤口小、术后并发症少、康复快的特色。咱们发现，只需不是广泛细密的胸腔粘连，在胸腔镜下处理粘连不是问题，反而较敞开手术更直观，止血更切当。但在胸腔镜操作时，不宜多度夹持、牵拉正常肺安排，避免添加术后肺水肿、肺部感染等发作。肺结节切除边际不宜离病灶过近，应离结节边际1～2 cm，避免揉捏肿瘤。术后麻醉复苏时，机械通气潮气量应在（6～10） mL/kg，肺气肿患者可适当添加潮气量，但不该超越（10～12）mL/kg[11]，避免形成肺切缘撕裂。一起，主张肺气肿患者在切开时运用涤纶垫片予以切缘加固。本组中1例胸腔镜肺结节切除术后呈现长时间肺漏气，经修补手术证明肺切缘撕裂，考虑麻醉复苏时潮气量过大。
因而，关于SPN患者，可先选用伤口小的CT定位下肺穿刺活检术，清晰病理后进一步断定是否行胸腔镜肺癌彻底治愈术或胸腔镜肺结节切除术。当然，受我院规划约束，该医治程序中的病例挑选、穿刺病理良性患者的随访时限等还需大的医疗中心证明。
[参考文献]
[1] Austin JH. The incidental small pulmonary nodule and the Fleischner criteria 5 years later：Have we learned anything more[J]. J Thora Imaging，2011，26（2）：88-89.
[2] Prisadov GC，Wallimann H，Welcker K. Our experience in the diagnostic and therapy of patients with solitary peripheral lung tumours[J]. Folia Med（Plovdiv），2011，53（1）：47-52.
[3] 杨德松，李运，刘军，等. 孤立性肺结节直径巨细与临床及病理联系的开始研讨[J]. 我国肺癌杂志，2010，13（6）：607-611.
[4] Lima CD，Nunes RA，Saito EH，et a1. Results and complicat ions of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions[J]. J Bras Pneumol，2011，37（2）：209-216.
[5] 田葵，沙晋璐，余辉山，等. 低剂量CT引导下肺穿刺活检的临床使用价值评价[J]. 我国防痨杂志，2013，35（2）：111-115.
[6] 莫春明. CT引导下经皮肺穿刺活检术影响要素剖析[J].中外医学研讨，2013，11（14）：51-52.
[7] 黄宇清，杨德松，王俊，等. 162例体现为孤立性肺结节的肺癌延误诊治的临床剖析[J]. 中华胸心血管外科杂志，2012，28（7）：390-393.
[8] 韩宝惠，藤家俊. 肺部孤立小结节的诊治及随访一致（2013年，上海）[J]. 上海医学，2013，36（5）：385-386.
[9] Robert JM，Ward Houck，Clark BF，et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Experience with 1，100 cases[J]. Ann Thorac Surgy，2006，81（2）：421-425.
[10] Scott J，James E，Thomas A，et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Report of CALGB 399802-A prospec tive，multi：Institution feasibility study[J]. J Clin Oncol，2007，25（31）：4993-4997.
[11] 唐际富，韦鸣，廖勇，等. 肺切除术后机械通气的使用[J].查验医学与临床，2010，7（14）：1480-1481.
（收稿日期：2014-03-26）endprint
