杨脂 叶利群
[摘要] 意图 觀察滋肾调肝活血调周法、二甲双胍及两者联合用药医治多囊卵巢综合征（PCOS）的临床效果。 办法 将114例契合确诊规范的PCOS患者随机分为三组，中药组37例，西药组38例，中西药组39例，三组患者无显着差异，具有可比性。医治3个阶段，调查临床效果及医治前后三组患者的卵巢体积（V）、卵泡数目（Fn）、卵巢间质面积/卵巢总面积比（S/A）、子宫内膜厚度（双层，En）的改动。 成果 西药组、中药组、中西药组有功率呈顺次增高。医治后三组V、Fn、S/A、En各自与医治前比较，差异均有计算学含义（P<0.05）；医治后两两比较，中药组与西药组V、Fn、S/A差异均有计算学含义（P<0.05），En比较差异无计算学含义（P>0.05），中药组与中西药组V、Fn、S/A、En差异均有计算学含义（P<0.05），西药组与中西药组V、Fn、S/A、En差异均有计算学含义（P<0.05）。 定论 滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍医治PCOS能够获得较好效果。
[关键词] 滋肾调肝活血调周法；二甲双胍；PCOS；中西医结合
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0131-04
Preliminary study on the effect of Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe on ovarian morphology in patients with PCOS
YANG Zhi YE Liqun
Department of Gynecology， Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital， Ningbo 315000， China
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe， metformin and combination therapy on polycystic ovary syndrome（PCOS）. Methods 114 patients meeting the diagnostic criteria of PCOS were randomly divided into three groups， including 37 cases of traditional Chinese medicine group， 38 cases of western medicine group and 39 cases of integrated traditional Chinese and western medicine group. And there were no significant differences in the three groups of patients， which were comparable. The patients were treated for 3 courses. The clinical efficacy and the changes of ovarian volume （V）， follicles number（Fn）， ovarian interstitial area/total ovarian area ratio（S/A）， endometrial thickness（double layer， En） in the three groups before and after treatment were observed. Results The effective rate of western medicine group， traditional Chinese medicine group and integrated traditional Chinese and western medicine group was increased in turn. There were significant differences in V， Fn， S/A and En after the treatment compared with those before treatment in the three groups（P<0.05）. After treatment， pairwise comparison among the three groups was performed. The differences in V， Fn and S/A between the traditional Chinese medicine group and the western medicine group were statistically significant（P<0.05）， and there was no significant difference in En（P>0.05）. There were significant differences in V， Fn， S/A and En between traditional Chinese medicine group and integrated traditional Chinese and western medicine group（P<0.05）. There were significant differences in V， Fn， S/A and En between western medicine group and integrated traditional Chinese and western medicine（P<0.05）. Conclusion Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe combined with metformin in the treatment of PCOS can achieve better curative effect.
[Key words] Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe； Metformin； PCOS； Integrated traditional Chinese and western medicine
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以高雄激素、胰岛素反抗和继续无排卵为基本特征的内排泄代谢疾病[1]，是女人最常见的内排泄紊乱性疾病，在手术中或在超声下可调查到该类患者卵巢呈多囊性形状学的改动[2]。2003年鹿特丹会议已将多囊卵巢的形状学描绘归入确诊规范，但现有评论 PCOS患者对各种医治办法的临床反应与卵巢形状学改动这两者相互联系的研讨报导较少。本研讨经过中药滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍，周期序贯用药医治PCOS，评论该种医治办法与卵巢形状改动的联系，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2016年1～10月期间在本院妇科门诊就诊并确诊的PCOS患者114例，均契合本研讨所设定的中西医确诊规范及归入规范，随机分为中药组37例，均匀年纪（26.54±4.41）岁，均匀病程（16.35±5.72）个月；西药组38例，均匀年纪（27.97±5.02）岁，均匀病程（16.82±6.78）个月；中西药组39例，均匀年纪（26.31±3.38）岁，均匀病程（17.42±5.63）个月。三组患者的一般材料比较具有可比性（P>0.05）。
1.2 确诊、归入及扫除规范
1.2.1 西医确诊规范 参照2003年鹿特丹会议规范[3]： ①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床体现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊样变：一侧或双侧卵巢直径 2～9 mm 的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 mL。上述3条中契合2 条，并扫除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、排泄雄激素的肿瘤等。
1.2.2 中医确诊规范 参照《中医病证确诊效果规范》[4]及《中药新药临床研讨准则》[5]的相关内容，拟定中医确诊规范：主症：①月经后期、量少或闭经，不孕，或仅有月经不调，腰膝酸软，耳鸣，夜尿频多等；②精力郁闷，或烦躁易怒。次症：经前乳房作胀，或经行少腹胀痛。舌脉：舌质黯，苔薄白或白厚，脉沉细或弦，尺脉弱。凡具有主症或主症中第一项加次症结合舌脉即可确诊。
1.2.3 归入规范 ①契合上述中西医确诊规范；②年纪限制15～40岁；③医治前3个月内未服用激素类药物；④患者知情赞同。
1.2.4 扫除规范 ①不契合归入规范且未按规则用药，无法判别效果或材料不全者；②有心脑血管、肝脏、肾脏、造血体系等严峻原发性疾病，或影响其生育的严峻疾病，如肿瘤或艾滋病；③有生殖器变形、缺如等器质性疾病者；④其他原因所造成的的与临床和内排泄征象相仿的疾病，如卵泡膜细胞增殖症、卵巢或肾上腺肿瘤、肾上腺皮质增生症等；⑤3个月内服用激素类药物如避孕药、促排卵药、糖皮质激素等；⑥对研讨药物过敏者。
1.3 办法
1.3.1 试验分组及药物组成 结合相关文献[6，7]及本课题组临床经历，分组及处方如下：中药组37例，处方如下：①经后期：熟地黄 20 g、山茱萸 10 g、覆盆子15 g、女贞子 15 g、菟丝子 15 g、柴胡 6 g、茯苓 10 g、泽泻 10 g、红藤 20 g；②经间期：上方+当归 10 g、红花 5 g；③经前期：菟丝子15 g、巴戟天9 g、当归12 g、炒白芍 15 g、茯苓10 g、柴胡6 g、制香附10 g、乌药10 g、益母草20 g、红藤20 g；④行经期：上方+泽兰 15 g、川牛膝 10 g。以上方药由本院中药房一致制备包装，浓煎200 mL，迟早分两次温服。西药组38例，给予二甲双胍片（商品名：格华止，国药准字H20023370，出产企业：中美上海施贵宝制药有限公司）500 mg，口服，2次/d。中西药组：一起服用两种药物。
1.3.2 医治办法 1个月为1个阶段，三组均接连用药3个阶段。三组均从月经周期第5天开端用药，月经稀发或闭经者从孕激素撤退后月经来潮第5天起用药，其中经后期方服用7 d，经间期方服用 5 d，经前期方服用7 d，行经期方服用3 d，月经未来潮者停药1周后服用下1个阶段。西药不管月经来潮与否接连服用。
1.4 调查目标
（1）首要仪器：VOLUSON 730 EXPERT五颜六色超声仪，阴道超声探头频率8 MHz。（2）调查目标：卵巢体积（V）、卵泡数目（Fn）、卵巢间质面积/卵巢总面积比（S/A）、子宫内膜厚度（双层，En）。（3）超声丈量办法：于月经周期第5天（月經稀发或闭经者挑选初诊当天）行超声查看。①患者排空膀胱后取膀胱截石位，检测者将用避孕套防护的探头悄悄送入阴道（或直肠），丈量En数值。②探及卵巢后，在小卵泡数最多的切面时核算Fn数值。③在卵巢最大纵切面上，用轨道法勾画出卵巢间质面积与总面积，核算S/A数值。④探及卵巢最大切面时丈量卵巢的长径及横径，旋转探头90度，丈量卵巢的前后径；依照简化卵巢体积核算公式：长径×前后径×横径×0.523（单位cm）核算V值。每例患者均取两边卵巢丈量值的均匀值作为终究参数。
1.5 效果断定规范
依据《中医病证确诊效果规范》[4]、《中药新药临床研讨准则》[5]及文献拟定临床效果断定规范如下：治好：临床症状显着改进，BBT呈现双向体温，月经规则已有2个或以上的正常月经期或医治期间妊娠者。好转：临床症状有所改进，BBT呈现双向体温。月经不规则但已有1次正常月经。无效：临床症状未发作显着改进，且月经周期现在仍体现不规则。
1.6 计算学剖析
选用SPSS19.0软件进行计算处理，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，组内医治前后比较选用配对样本t查验，多组间均数比较选用单因素方差剖析，差异有计算学含义，则行SNK-q查验的两两比较，计数材料选用卡方查验。查验水准取α=0.05。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 三组临床效果比较
经过医治，中药组、西药组、中西药组有功率分别为67.57%、47.37%、94.87%，三组医治后有功率比较，差异有计算学含义（P<0.05），见表1。
2.2 三组医治前后卵巢形状学比较
医治前三组V、Fn、S/A、En比较差异无计算学含义（P>0.05）；医治后三组各自与医治前比较，V、Fn、S/A、En差异均有计算学含义（P<0.05）；医治后两两比较，中药组与西药组V、Fn、S/A比较差异均有计算学含义（P<0.05），En比较差异无计算学含义（P>0.05），中药组与中西药组V、Fn、S/A、En比较差异均有计算学含义（P<0.05），西药组与中西药组V、Fn、S/A、En比较差异均有计算学含义（P<0.05），见表2。
3评论
现在有研讨显现，95%的 PCOS患者存在卵巢体积和（或）形状改动[8]，可见卵巢形状学改动已成为确诊PCOS不行短少的重要参数，但有研讨发现正常对照组患者的卵巢也可有同PCOS患者卵巢相似的改动[9]，可见对任何单一参数的依靠均有局限性，值得临床探究更多PCOS相关卵巢形状学材料。有研讨者提出一种重复性较好的确诊PCOS的超声参数，即S/A比值，甚至有研讨数据标明S/A比值可使用于辨别PCOS、MFO及正常对照组，不同B超调查者间的变异系数< 5%[10]。本研讨中运用的二甲双胍片是双胍类降糖药，为一种胰岛素增敏剂，很多研讨已证明二曱双胍用于医治PCOS效果机制之一在于其能改进PCOS患者的胰岛素反抗情况。近年来研讨进一步显现，二甲双胍具有许多其他独立于胰岛素增敏效果以外的效果机制。其能够经过直接效果于卵巢，下降卵巢颗粒细胞中细胞色素P450芳香化酶（P450arom）活性，削减雄激素被催化组成为雌激素，进而免除卵泡液中雌激素对卵泡影响素（FSH）的负反馈，使FSH受体表达增多，终究促进卵泡发育及减小卵巢体积[11]。因为PCOS患者长时间无排卵，子宫内膜缺少孕激素影响，易呈现增生过长，二甲双胍削减雌激素的组成亦能防止雌激素对子宫内膜的过度影响。二甲双胍还能够经过改进PCOS-IR患者卵巢间质血流微循环情况，然后升高卵巢动脉血流，发作优势卵泡和黄体血管化，促进排卵的发作[12]。何洁丽等[13]研讨发现二甲双胍能调度PCOS建模大鼠卵巢血管内皮生长因子（VEGF）的水平，然后诱使卵巢血管生成，改进卵泡形状，促进排卵的发作。有研讨证明二甲双胍能下降PCOS患者血清中过高的 AMH 水平，然后卵巢形状和功用得到有用改进[14]。二甲双胍还能促进PCOS 患者卵巢中促炎因子及抑炎因子之间平衡的康复，削减卵巢颗粒细胞的凋亡，进而促进卵泡发育及排卵的发作[15]。综上可见，二甲双胍是经过一系列杂乱的生化进程，多途径改进卵巢功用及形状。
中医认为PCOS归于“月经后期”、“不孕”等领域。女子天癸至，任脉通，月经方能准时来潮。肾为天癸之源、冲任之本，因而肾虚是发作本病的根底病机。足厥阴肝经与冲任二脉互为交流，冲任二脉的通盛离不开肝经的气血调畅。祖国医学更早有“乙癸同源，肾肝同治”的理论，故医治当以滋肾调肝为主，佐以活血。中药周期序贯疗法是从调整人体气血动身，依据月经周期中阴阳消长改动，调度下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性活动，促进卵泡发育和排卵，以使月经正常来潮[16]。经后期乃肾阴增加、精血化生之期，此期药选熟地、山茱萸、覆盆子、女贞子补肾养阴填精，用认为君，臣以菟丝子补阳益阴，阳中求阴，阴得阳升而根源不停，在大堆补益药中佐以柴胡疏肝解郁，泽泻、茯苓淡渗利湿，红藤活血散瘀行滞，使补而不滯，滋而不腻，此方以滋肾调肝活血法为准则，为接下来月经各阶段的演化奠定物质根底。经间期机体重阴至阳，故上方佐以辛温之当归、红花补血活血以通经。经前期时胞宫气血雍滞，故在补肾助阳以扶黄体的根底上，佐以疏肝行气之柴胡、制香附、乌药，活血祛瘀之益母草、红藤，向经期顺畅转化做好预备。经期子宫敞开，宜顺水推舟促进经血的排出，故在前方根底上加川牛膝引药下行，泽兰化瘀通经。如此用药切中病机，适应月经周期改动规则，天然效如桴鼓。
现代药理研讨[17]发现部分补肾调肝中药如菟丝子、白芍等能上调排卵妨碍模型小鼠GDF-9因子表达，促进卵泡发育。潘文等[18]选用女贞子、菟丝子、山茱萸、红花等中药进行试验，发现可反转PCOS大鼠卵巢的多囊样改动。林辉[19]、宋俐[20]各自研讨均发现补肾活血中药能使PCOS模型小鼠增厚的卵泡膜细胞层、卵巢包膜变薄，然后促进卵泡发育老练并排卵，改进卵巢功用，减轻卵巢分量。王秀春[21]试验发现补肾清肝活血汤能改进PCOS小鼠卵巢的部分微循环，使卵巢包膜变薄，有利于排卵，从根本上改进卵巢的多囊情况。崔雪芳等[22]选用菟丝子、熟地黄、当归等中药，还有研讨[23]选用天癸胶囊医治PCOS患者均得到有用医治，B超检测提示医治后卵巢体积较医治前显着减小。可见补肾调肝活血中药不只能有用康复PCOS患者的月经规则，亦对卵巢形状改进具有协助效果。
本研讨证明滋肾调肝活血调周法与二甲双胍两种医治办法均能有用改进PCOS患者的临床症状，促进月经周期的康复，并能减小卵巢体积以及卵巢间质面积/卵巢总面积比，能按捺过多小卵泡的发作及子宫内膜增生过长。两者联合用药将中医药的辨证施治、全体调度与西医辨病相结合，一起发挥各自医治优势，因而获得满足效果，值得临床推行。
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（收稿日期：2017-05-19）
