周会芳+李勤
[摘要]在我国人口老龄化日益加快的状况下，脑卒中对我国人口的危害也日益突出，其具有高发病率、高复发率、高致残率、高致死率、经济担负重的特色，已成为我国人口第一位逝世原因。跟着缺血性脑卒中静脉溶栓研讨的许多进行，出血性转化的风险要素及猜测方针等引起了很大重视。本文对急性缺血性卒中静脉溶栓医治后出血性转化的风险要素及相关猜测方针进行总述，经过剖析不同的临床风险要素及猜测方针的运用价值，以期为临床医师对急性缺血性脑卒中患者是否行静脉溶栓进行快速决议计划以及为溶栓后脑出血风险的猜测供给依据。
[关键词]缺血性脑卒中；静脉溶栓；出血转化；风险要素；猜测方针
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（a）-0016-03
[Abstract]With the increasing population aging in our country，stroke harm to our national have become increasingly prominent，which has the characteristics of high incidence rate，high recurrence rate，high disability rate，high mortality rate and economic burden，has become the first cause of death in our country.With the development of intravenous thrombolysis in ischemic stroke，the risk factors and predictors of hemorrhagic transformation have attracted much attention.This paper reviewed the clinical risk factors and forecasting index of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis.The different clinical risk factors and application value of forecasting index were analyzed，in order to clinicians on whether patients with acute ischemic stroke for intravenous thrombolysis for rapid decision-making and provide for the prediction of the risk of intracerebral hemorrhage after thrombolysis.
[Key words]Cerebral arterial thrombosis；Intravenous thrombolysis；Hemorrhagic tran-sformation；Risk factor；Prediction index
缺血性卒中运用重組安排型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓医治是最有用的办法之一，但是静脉溶栓医治是一把双刃剑，其带来的风险-出血转化（hemorrhagic transformation，HT），是溶栓医治后最严峻的并发症，可形成患者病情恶化乃至逝世，影响静脉溶栓医治的推行。怎么减低或躲避出血转化的风险，进步溶栓医治的作用及安全性，成为临床医师面对的重要问题。现就急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）静脉溶栓后出血性转化的临床风险要素、印象学改动及血清标志物的研讨进展予以总述。
1缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化的相关风险要素
1.1临床相关要素
1.1.1基线NIHSS评分 NIHSS评分可反映病情严峻程度，分值越高，阐明AIS病变规模越大和（或） 织缺血程度越高[1]。招远祺等[2]研讨发现，基线NIHSS评分是HT的独立影响要素。以NIHSS评分分值区分rt-PA静脉溶栓医治禁忌证的研讨国内外尚无一致结论，ECASS-Ⅲ将NIHSS评分>25 分作为溶栓的禁忌证[3]，刘芳等[4]研讨结果提示，NIHSS评分作为猜测溶栓后发作HT的最佳阈值为11分，黄银辉等[5]则以为基线NIHSS 评分≥18 分的患者应稳重挑选溶栓。
1.1.2起病溶栓时刻 AIS静脉溶栓的意图是为了抢救缺血半暗带。美国食品药品办理局（Food and Drug Admistraton，FDA）同意运用rt-PA静脉溶栓仅限于发病3 h内[6]。ECASS-Ⅲ研讨[7]证明AIS发病3.0～4.5 h溶栓可以获益。陈娟等[8]研讨显现，发病超越6 h的AIS在rt-PA 静脉溶栓医治后24 h时血浆纤维蛋白原水平较基线时明显下降。
1.1.3年纪 第三次世界卒中实验（Third International Stroke Trial，IST-3）研讨标明，与<80岁静脉溶栓的患者比较，年纪>80岁的患者不添加自发性脑内出血（SICH）发作风险，但患者预后欠佳[9]。最新攻略[10]中尽管将>80岁年纪定为静脉溶栓的相对禁忌证，标明高龄患者不扫除在溶栓规范外，因而在临床中评价老年人的脑白质淀粉样血管病变及动脉血管的玻璃样变性等多种出血风险后，应活跃且慎重挑选高龄患者进行溶栓医治。
1.1.4高血糖 一个随机对照多中心临床实验PROACT-Ⅱ研讨显现[11]，入院时随机血糖≥11.1 mmol/L是SICH的风险要素。高血糖与阿替普酶溶栓后呈现HT相关，血糖每增高1 mmol/L，HT发作率添加7%，且更易发作症状性脑出血[12]。现在AIS时血糖操控方针攻略引荐仍存在缺乏[10]；AIS患者入院时随机血糖超越10 mmol/L时可给予胰岛素医治，攻略中却未提及静脉溶栓时血糖的办理。故仍需许多前瞻性临床实验进一步讨论可减轻溶栓后脑出血转化风险的血糖操控规模。endprint
1.1.5高血压 邹明等[13]研讨指出，溶栓医治24 h后收缩压升高为AIS患者静脉溶栓医治后出血性转化发作的首要要素。苏敏等[14]发现，因为舒张压增高对患者血管的损坏性要比收缩压更严峻，所以基线舒张压≥100 mmHg是HT的独立风险要素。也有研讨得出AIS 24 h内的血压变异与溶栓7 d内的出血转化独立相关[15]。综上所述，无论是收缩压或许舒张压仍是变异性都是HT的独立风险要素，因而活跃调整前期血压减轻脑出血转化风险，对临床AIS患者溶栓的含义严重。
1.1.6心房纤颤 世界上许多大型研讨均未将兼并心房纤颤作为溶栓医治的扫除规范，国内许多研讨标明[16-17]尽管心房纤颤患者溶栓后颅内出血风险高于非心房纤颤组，但远期预后并没有明显添加病死率及致残率。
2缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化的猜测方针
2.1印象学改动
2.1.1 CT前期缺血改动 最新攻略将前期CT低密度影>1/3大脑半球列为肯定禁忌证[12]，可能是溶栓医治的出血转化风险远大于医治作用及预后。因而CT前期缺血改动为前期静脉溶栓决议计划供给依据。
2.1.2 MR灌注成像 联合运用PWI和DWI，其间PWI>DWI 提示存在缺血暗带，这类患者的溶栓医治可获得良效，但在依据CT溶栓的患者中，行多形式MRI 查看可能存在PWI=DWI、PWI
2.2出血性转化相关生物学标志物
2.2.1基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9） MMP-9可引起血-脑屏障的敞开和损坏，参加到许多神经疾病的炎症反响，危害血管内皮细胞基底膜的完好性，添加rt-PA静脉溶栓医治所造成的的脑出血的发作率，其可作为脑梗死后出血性转化的标志物[20]。有研讨依据MMP-9的致病机制，运用MMP-9溶栓剂按捺MMP-9活性，削减基底膜受损及血脑屏障的危害，添加急性卒中血栓溶解的安全性[21]。
2.2.2血浆纤维蛋白原 有研讨[22]显现溶栓后前期纤维蛋白原水平下降是PH呈现的风险要素，监测其前期改变有利于临床上及时猜测PH发作的可能性。
2.2.3血浆中PAI-1和TAFI水平 Ribo等[23]研讨提出，PAI-1和TAFI基础水平为症状性颅内出血独立猜测要素，发现PAI<21.4 μg/l水平易诱发出血性转化的发作，当TAFI>180%时，会使SICH明显添加。
3小结
前期溶栓医治是公认的急性脑梗死的有用医治办法，但溶栓后有出血的风险在必定程度上约束了溶栓的运用。跟着静脉溶栓的开展，国内外研讨在静脉溶栓的习惯证及禁忌证方面均有严重突破，越来越多的AIS患者可以从中获益。经过对急性脑梗死溶栓后出血性转化的相关要素深入研讨，除了要考虑NIHSS、年纪、血压、血糖等临床风险要素外，需要結合印象学及临床查验生物学标志物等，归纳评价出血性转化的风险，下降溶栓出血转化的发作率，更好地改进患者预后，削减社会和家庭担负。此外，导致我国缺血性卒中静脉溶栓率低的首要原因是国内许多医院还未树立相对完好的静脉溶栓系统，所以国内的医院仍需进一步尽力。
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（收稿日期：2017-08-24 本文修改：崔建中）endprint
