许瞻+朱阿楠+邵国丰
[摘要] 意图 评论并总结肺内癌性淋巴管炎（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）的临床特征，开始评论大剂量糖皮质激素（甲强龙）对PLC的医治效果。 办法 剖析2010～2014年我院16例肺癌性淋巴管炎的临床特征，将16例患者随机分为对照组和医治组，对照组予惯例对症医治医治组在对照组的根底上给予大剂量的甲强龙静脉注射（80 mg q8h），1周后断定效果。 成果 本组PLC原发肿瘤以腺癌居多，印象学体现：除可见从肺门向肺野呈放射状、条索状不均一暗影，部分条索可达胸膜并见小结节或肺野呈毛玻璃状改动；纵隔、肺门淋巴结肿大（56.25%）外，胸腔积液（75.00%）所占份额较大。医治组在给予吸氧等一般医治的根底上给予大剂量激素医治后，呼吸困难、活动能力、氧分压较对照组有所改进（P<0.05）；但肺弥散功用无改进，且二氧化碳分压无显着下降（P>0.05）。 定论 PLC 常发生于肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌等肿瘤的肺内搬运。当患者呈现上述肺间质病变，呼吸道症状经气道解痉药医治无效，病况急进性开展时，应高度置疑PLC，可测验运用大剂量激素缓解临床症状。
[关键词] 肿瘤；肺内癌性淋巴管炎/继发性；临床特征
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0034-04
Clinical analysis and treatment experience of 16 cases of pulmonary lymphangitic carcinomatosis
XU Zhan1 ZHU A'nan1 SHAO Guofeng2
1.Department of Internal Medicine， Yuyao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Yuyao 315400， China； 2.Department of Cardiothoracic Surgery， Ningbo Lihuili Hospital， Ningbo 315000， China
[Abstract] Objective To evaluate and summarize the clinical features of pulmonary lymphangitic carcinomatosis （PLC） and discuss the treatment effects of large dose corticosteroids （methylprednisolone） on PLC. Methods The clinical features of 16 patients with PLC treated in our hospital from 2010 to 2014 were analyzed. The 16 patients were randomly divided into the control group and the treatment group. The control group was treated with conventional symptomatic treatment. The treatment group was given intravenous injection of large dose methylprednisolone（80 mg q8h） on the basis of the control group. The efficacy was evaluated after 1 week. Results All the PLC primary tumors was mainly adenocarcinoma and the imaging manifestations were as follows： In addition to the visible radial-pattern and cord-like shadow ranging from lung hilum to lung filed， some cords could reach pleura and the nodules were observed； or the lung filed presented frosted glass-like changes； in addition to lymphadenectasis（56.25%） of mediastinum and lung hilus， pleural effusion （75.00%） accounted for a larger proportion. In treatment group， large dose hormone was given on the basis of ordinary treatment such as oxygen uptake， after which the breathing difficulty， capacity of action and oxygen partial pressure improved than the control group（P<0.05）； but pulmonary diffusion function did not improve and carbon dioxide partial pressure did not reduce significantly（P>0.05）. Conclusion PLC often occurs in the lung metastasis of lung cancer， breast cancer， colorectal cancer and gastric cancer. When patients have the above interstitial lung disease， airway antispasmodic treatment is ineffective on respiratory tract symptoms， and the disease develops rapidly， PLC is highly suspicious. Large dose hormone should be tried to relieve clinical symptoms.
[Key words] Tumor； Pulmonary lymphangitic carcinomatosis/Secondary； Clinical features
肺癌性淋巴管炎（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是一种肺内或肺外恶性肿瘤搬运并在肺淋巴管内弥漫性广泛成长的肺内搬运癌[1]。搬运瘤安排沿肺内淋巴管恶性增殖、延伸，淋巴管周围炎症细胞集合，纤维安排增生，肺泡安排气体交流妨碍，终究构成呼吸衰竭和肺动脉压力显着增高而致患者逝世[2]；因其印象学体现与其他肺间质性病变类似，易误诊。近年来因为临床医生对该病的知道逐步明晰，发现该病并非稀有疾病。本文剖析2010～2014年我院16例肺癌性淋巴管炎的临床特征，以进步对该病的知道，削减误诊。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组16 例，男7例，女9例，年纪54～75岁，均匀（61.0±8.2）岁。16例均经病理查看和胸部CT证明。其间原发性肺癌7例（右肺中心型癌兼并同侧或双侧肺癌性淋巴管炎3例，周围型癌并双侧肺癌性淋巴管炎4例），结肠癌5例，胃癌4例。其间5例经支气管镜毛刷刷片发现癌细胞（上级医院确诊后转入我院），2例开胸手术后确诊为小细胞癌肺内淋巴管搬运（术后上级医院转入我院）。4例胸水找掉落细胞学检到癌细胞，1例经痰找掉落细胞检到癌细胞，2例胸膜活检后安排病理检到淋巴管很多癌栓。
1.2 临床体现
临床症状可体现为不同程度的气短及进行性痉挛性加剧的呼吸困难，症状程度与X线不必定成份额；其他症状有咳嗽、咳痰、稀有痰中带血、咯血稀有、肺部听诊吸气末velcro音。本组中显着呼吸困难13 例（81.25%），咳嗽6 例（37.50%），咳痰4例（25.00%），消瘦12 例（75.00%），咳血1 例（6.25%），上述症状为首要体现，兼并胸腔积液12 例（75.00%），上腔静脉综合征3 例（18.75%），声嘶2 例（12.50%）等临床体现。
1.3 血气剖析
本组中氧分压<60 mmHg 4 例，60～80 mmHg 7 例；二氧化碳分压>50 mmHg 3 例。
1.4 高分辩CT
高分辩CT对肺癌性淋巴管炎有特异性特征：①小叶距离不均一增厚，肺叶内细微网状结节影，以肺野中外带和肺底多见；②不均一支气管血管制结节增厚，以肺门向外周呈放射状，部分分支末梢直达胸膜；③胸膜不规则结节增厚；④肺门纵隔淋巴结增大；⑤胸腔积液和（或）胸椎椎体损坏。本组中伴胸腔积液12 例（占 75.00%，其间3例为漏出液，6例介于渗漏之间，3例因积液量少未穿刺），伴有胸膜结节5例（31.25%）。支气管血管制不均匀结节状增粗1例；支气管壁增厚、腔内狭隘2 例；肺间质网格状改动、间质纤维化11例，伴有肺叶内细微网状结节影3例；肺门向肺野呈放射性散布的条索状影延至胸膜3 例；肺门部肿块4 例，肺周边肿块3 例；伴肺门、纵隔淋巴结增大9例（56.25%）；伴胸椎椎体损坏1 例。见图1～3。
1.5 原发灶病理类型
肺鳞癌3例，肺腺癌4例，胃低分解腺癌2例，胃黏液细胞癌和印戒细胞癌各1例，结肠低分解腺癌2例，黏液细胞癌1例，印戒细胞癌1例，未分解癌1例。
1.6 原发肿瘤发现至呈现肺部搬运时刻
本组1例患者就诊时发现右肺癌兼并右肺癌性淋巴管炎，最长1例为结肠癌术后4年1个月发现双肺癌性淋巴管炎。
1.7 医治办法及效果断定
16例患者随机分为对照组（8例）和医治组（8例），对照组给予吸氧、茶碱类+β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂平喘及一般对症医治，并持续给予原化疗计划；医治组在对照组的根底上给予大剂量的甲强龙静脉注射（80 mg q8h，药品厂家：pfizer manufacturing belgium nv，规范：40 mg/支，进口药品注册规范：JX2000 0424），1周后断定效果。
效果断定规范如下：①呼吸困难分级量化规范[2]极重度（++++）：安静时气短不得接续，不能平卧；重度（+++）：安静时气短不著，稍活动即气短；中度（++）：安静时不觉气短，平路步行10 m即气短；轻度（+）：显着活动（如登楼、劳动等）后气短。②呼吸困难效果鉴定规范 有用：症状有所减轻，由原等级下降1 个等级及以上；无效：症状无改动或加剧。③活动能力效果断定 依据患者临床症状缓解程度，断定为好转或无效，医治前后肺弥散功用有改进者断定为好转，无显着改动为无效。④比较医治前后患者动脉血氧分压及二氧化碳分压改动。
1.8 统计学处理
选用SPSS17.0统计学软件处理剖析数据，计数材料选用Fisher切当概率法及χ2查验，计量材料以（x±s）标明，选用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组临床症状改进状况比较
医治组予大剂量的甲强龙静脉注射1周后呼吸困难、活动能力有所改进（P<0.05），但肺弥散功用无改进（P<0.05），见表1。
注：与对照组比较，P<0.05
2.2 两组血气剖析改进状况比较
医治组予大剂量的甲强龙静脉注射（80 mg q8h），1周后氧分压有所改进（P<0.05），但二氧化碳分压无显着下降（P<0.05），见表2。
注：与医治前比较，P<0.05
2.3 预后
16 例患者，13例12个月内逝世，3例存活。逝世患者中，3个月内逝世5 例（31.25%）；6个月内逝世9 例（56.25%）；9个月内逝世11例（68.75%）；12个月内逝世13例（81.25%）。本组无5 年生计病例。存活的3 例中有2例结肠癌患者在上述对照医治后运用5-氟尿嘧啶联合贝伐珠单抗静脉输注5 mg/kg，每两周给药一次，共运用>3个月，后因经济问题中止运用，2例自确诊之日起生计期已>7个月；因病例数少，不做评论。
3 评论
PLC 是肺脏的淋巴性搬运癌的一种特别类型，近年来，因为广阔医务工作者对该病知道进步，该病逐步受到重视。PLC的病理根底是癌细胞在肺淋巴管内弥漫性成长，常见于肺癌、胃癌、乳腺癌、绒毛膜癌的肺内搬运，也可见于胰腺癌、结肠癌等的肺内搬运[3-5]。本组病例中，肺癌7 例，结肠癌5例，胃癌4例，病例散布以呼吸体系及消化体系为主，乳腺癌、绒毛膜癌相关材料缺如，和我院就诊疾病病种散布偏科有关。PLC原发肿瘤的病理分型常见于低分解腺癌、鳞癌及神经内分泌肿瘤，消化道肿瘤中黏液细胞癌和印戒细胞癌的淋巴搬运率亦较高[6]。本组病例中腺癌共有7例，占43.75%，与文献报导共同。
肺癌性淋巴管炎的临床及印象学特征：PLC临床体现为气促、进行性痉挛性加剧的呼吸困难、刺激性剧烈咳嗽或不伴咳嗽、听诊吸气末velcro音，解痉及抗炎医治效果欠安，病况发展敏捷，止咳药效果不显着。本组中13 例患者有不同程度的呼吸困难，6例有咳嗽，其间4 例体现为刺激性剧烈。胸部CT材料显现，本组 PLC 的印象学改动首要体现为：①单侧或双侧呈现的自肺门向肺野呈放射状、条索状不均暗影；②肺叶或肺段网格状、毛玻璃状改动；③纵隔、肺门淋巴结肿大达56.25%，以上特色与文献报导根本共同[6]，不同的是本组患者中有75.00%患者伴胸腔积液，其间单侧很多胸腔积液2例；除与低蛋白血症有关外，肿瘤侵袭胸膜，引起胸膜的炎性反应，血管通透性添加，血液中大分子物质渗出或淋巴管梗阻构成淋巴液流体静压添加，淋巴液回流妨碍。本组漏出液占一切穿刺抽液患者的33.3%，远高于文献报导，原因可能为本组胸腔积液多为淋巴搬运、淋巴管堵塞引起[7]。
恶性肿瘤并发PLC的机制：肖燕等[7]经过尸检证明原发癌为PLC多伴有肺门淋巴结搬运，且在肺内淋巴管内发现很多癌栓，仅在部分病例（原发癌为肝癌、胰腺癌）中发现与淋巴管伴行的静脉管腔内有癌栓的滋润，估测原发肿瘤可能经淋巴道搬运，肿瘤安排先搬运至肺门淋巴结，进而堵塞肺内的淋巴回流，并逆向分散到肺内的淋巴结中，在此过程中促淋巴管成长因子VEGF-C、VEGF-D扮演了重要人物。有研讨标明[8]，这些淋巴管成长因子与受体VEGFR-3结合后，促进肿瘤的淋巴管成长及淋巴体系搬运，并显着添加淋巴管密度；部分可经过血行搬运，如肝癌多经肺内血管分散，再经血液、淋巴回流搬运至肺内淋巴管内，构成PLC，因而患者往往不伴有肺门淋巴结的肿大。一起，因为肺内淋巴管及小血管内广泛淤积癌栓及周围纤维安排广泛增生，累及肺间质，使肺的弥散面积削减，换气功用减退，通气/血流份额失调，然后引起一系列的呼吸体系症状。
PLC大剂量激素医治的开始测验：本组中在给予吸氧等一般医治的根底上给予大剂量激素医治后，呼吸困难、活动能力、氧分压有所改进（P<0.05）；但肺弥散功用无改进，且二氧化碳分压无显着下降（P>0.05）。原因可能为，PLC在淋巴搬运及淋巴管堵塞的过程中，淋巴管及血管相关炎性介质激活，肺内淋巴管及小血管壁水肿[7]，炎细胞集合粘附，而糖皮质激素可能对按捺淋巴管及小血管壁水肿具有必定效果。
近年来，VEGF-C/VEGFR-3信号通路在多项研讨中被证明介导实体瘤周及瘤内重生淋巴管生成过程中起重要的效果，该信号通道是肿瘤淋巴管生成的中心性环节[9]。Yonemura等[10]发现在胃癌安排中VEGFR-3阳性脉管数更高的癌安排中淋巴结阳性，并参加淋巴管侵袭及肿瘤的低分解状况。还有报导指出[11]，胃腺癌中VEGFR-3是独立5年生计率的预后目标，一起VEGF-C的表达与安排学分级较差、Dukes'的阶段、淋巴结状况、淋巴管及静脉滋润、滋润的深度和微血管密度相关。因而阻滞该信号通路有望成为抗肿瘤淋巴搬运医治新的有用手法。贝伐珠单抗是一个重组的人源化抗VEGF 单克隆抗体，可经过关闭VEGF 而阻断其与VEGFR结合，使VEGFR 无法活化而发挥抗淋巴管生成的效果。一些Ⅱ期临床试验成果标明，贝伐珠单抗对晚期胃癌、晚期胰腺癌能有杰出效果[12，13]。但近年来国内研讨多限制在贝伐珠单抗按捺肿瘤血管再生的层面，疏忽其对立淋巴管生成的直接效果，本文2例患者使用贝伐珠单抗后症状加剧显着推迟，其进一步的效果机制需加大样本量做进一步研讨。
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（收稿日期：2014-12-24）
