叶永顺+李文丰+刘华
[摘要]意图 评论不同水平呼气末正压（PEEP）对急性呼吸困顿综合征（ARDS）患者血流动力学的影响。办法 选取2014年7月～2015年7月我院ICU科入住的ARDS患者36例，一切患者均运用有创机械通气医治，依据有创机械通气运用PEEP水平不同分为低PEEP组（5～8 cmH2O）、中PEEP组（>8～12 cmH2O）和高PEEP组（>12～16 cmH2O）三组，各12例，并比较各组中心静脉压（CVP）、均匀动脉压（MAP）和心率（HR）医治前后24 h差异及各组医治前后ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的组间差异。成果 各组医治前后CVP、MAP、HR比较，施加PEEP医治后CVP水平高于医治前的水平，差异有统计学含义（P<0.01），而施加PEEP医治后的MAP、HR水平低于医治前，差异有统计学含义（P<0.01）。各组ΔCVP、ΔMAP比较，高PEEP组显着大于低PEEP组，差异有统计学含义（P<0.05），而各组间ΔHR比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。定论 跟着PEEP水平添加，有创机械通气对ARDS患者的血流动力学的影响也相应添加。
[关键词]呼气末正压；急性呼吸困顿综合征；血流动力学
[中图分类号] R714.253 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（c）-0048-03
[Abstract]Objective To explore the effect of positive end-expiratory pressure （PEEP）in different levels on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.Methods 36 ARDS patients from July 2014 to July 2015 were admitted into our intensive care unit in our hospital and were selected.All patients were treated with invasive mechanical ventilation.According to different levels of PEEP in the process of invasive mechanical ventilation，they were evenly divided into low PEEP group （>5-8 cmH2O），medium PEEP group （>8-12 cmH2O），and high PEEP group （>12-16 cmH2O）respectively.Centralvenous pressure （CVP），mean arterial pressure （MAP），and heart rate 24 hours before and after treatment were compared between three groups.Additionally，inter-group difference of ΔCVP，ΔMAP，andΔHR before and after therapy was compared.Results Among comparisons of CVP，MAP and HR were compared before and after therapy，when application of PEEP，the CVP level were higher than these before treatment with statistical difference （P<0.01）.The levels of MAP and HR were lower than those before treatment after using PEEP，which were displayed statistical difference （P<0.01）.In comparison of ΔCVP and ΔMAP，the index in the high PEEP group was greatly larger than that of low PEEP group with statisticant difference （P<0.05）.There was no great obvious difference in ΔHR among the groups （P>0.05）.Conclusion With the increase of PEEP levels，the effect of invasive mechanical ventilation on hemodynamics in ARDS patients also increases accordingly.
[Key words]Positive end-expiratory pressure；Acute respiratory distress syndrome；Hemodynamics
急性呼吸困顿综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸系统的急重症，可由肺内原因或肺外原因此引起，呈急性呼吸困顿、惯例氧疗难以纠正的低氧血症为体现。该疾病的病死率终年居高不下，在医治上依然没有十分有用的手法。现在该疾病的医治手法为原发病医治、呼吸支撑及药物医治等。而有创机械通气是ARDS患者呼吸支撑的重要一环[1]，其间呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）对ARDS患者的影响是一个值得争议的论题。本研讨经过评论ARDS患者在必定時间内运用不同水平PEEP，并监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）、均匀动脉压（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）等目标，然后研讨其对血流动力学的影响。
1.材料与办法
1.1一般材料
选取2014年7月～2015年7月广东药学院隶属榜首医院ICU患者36例。归入规范：①契合2012年Berlin确诊ARDS规范；②需求有创机械通气医治。扫除规范：①年纪<18岁；②血流动力学不稳定（包含休克、恶性心律失常等）；③1周内曾发作急性心肌梗死、2个月内曾发作脑血管意外；④颅内肿瘤等可能引起颅内高压的要素；⑤妊娠；⑥120次/min>HR>60次/min；⑦心房颤动、病态窦房结综合征等；⑧气胸、支气管胸膜瘘、肺叶切除术后；⑨双上肢Allen实验均为阳性。契合上述当选规范及扫除规范的患者共36例，其间肺部感染18例、脓毒血症6例、误吸3例、伤口3例、胰腺炎6例。其间男20例（55.6%），女16例（44.4%）；年纪41～76岁，均匀（65.25±9.708）岁。当选病例依照PEEP水平不同分为低PEEP组、中PEEP组和高PEEP组三组，各12例。低PEEP组患者PEEP水平为5～8 cmH2O、中PEEP组患者为>8～12 cmH2O及高PEEP组患者为>12～16 cmH2O。各组一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2办法
患者依据病况医治原发病、操控液体量等，一切患者均经锁骨下静脉置入中心静脉导管树立补液通路并监测CVP；经桡动脉置入动脉导管监测动态动脉血压，并测得MAP；接电极片并动态监测HR。患者均运用有创机械通气，进行有创机械通气前据状况酌情可给予咪达唑仑0.02～0.10 mg/（kg·h）冷静，设置同步间歇指令通气加压力支撑通气为根底通气，一切患者机械通气PEEP水平调整均参阅NIH ARDS Net机械通气战略进行参数设置：①PaO2为55～80 mmHg、SpO2为88%～95%；②潮气量（VT）为6 ml/kg；③呼吸频率<30次/min；④渠道压≤30 cmH2O，依据病况调整PEEP/FiO2，满意以上条件后调查相关血流动力学目标。
1.3调查目标
比较各组CVP、MAP及HR在有创机械通气及施加PEEP医治前后24 h的差异，及不同水平PEEP组的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的组间差异。
1.4统计学办法
选用SPSS 23.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，选用t查验，运用单要素方差剖析，选用SNK法查验及选用Games-Howell查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1三组医治前后CVP、MAP、HR的比较
施加PEEP医治后，低PEEP组、中PEEP组及高PEEP组CVP水平要高于医治前，差异有统计学含义（P<0.01），而施加PEEP医治后的MAP、HR水平要低于医治前的水平，差异有统计学含义（P<0.01）（表1）。
2.2不同PEEP水平的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的比较
ΔCVP、ΔMAP跟着PEEP水平的升高而逐步变大，高PEEP组的ΔCVP、ΔMAP大于低PEEP组，差异有统计学含义（P<0.05），而低PEEP组与中PEEP组比较，差异无统计学含义（P>0.05），ΔHR在各组间比较，差异均无统计学含义（P>0.05）（表2）。
3评论
ARDS是呼吸系统急重症，这一概念最早在1967年由Ashbaugh首要提出，并认识到该病存在惯例吸氧难以糾正的低氧血症、弥漫性肺泡滋润、肺顺应性下降等病理生理改变。1994年AECC清晰ARDS确诊规范，并得以广泛运用，而2012年Berlin界说赋予了ARDS新的解读[2-3]，添加了ARDS确诊规范的最低PEEP水平，摒弃了以肺动脉楔压（PAWP）作为扫除规范等，这也反映了PEEP在医治ARDS的效果逐步遭到学者们注重。PEEP的临床含义在于其不只可以避免肺泡陷落、打开已陷落的肺泡，并且可以添加气道压力、削减气道阻力、改进通气/血流份额、进步血氧分压，但存在气道损害、添加肺毛细血管阻力、削减心排血量等副效果[4]。
本研讨成果标明，ARDS患者在施加PEEP医治后，对CVP、MAP、HR均有必定的影响，而高水平PEEP较低水平PEEP对ARDS患者血流动力学的影响要大，而PEEP对CVP、MAP的影响要比HR大，提示关于ARDS患者，运用PEEP医治可能会对该患者血流动力学发生晦气影响，关于部分兼并血流动力学不稳定、颅内高压等患者，关于PEEP水平所来带获益的一起，更需求权衡其所造成的的影响。PEEP对ARDS的医治效果一向存在着争议性。既往研讨以为[5-8]，高水平PEEP可以进步ARDS患者血氧分压、氧合指数等，但并不能改进其生存率。由于高水平PEEP对ARDS患者的医治有限，仅可以进步患者的血氧浓度，并不能减轻炎症反响、纠正电解质平衡紊乱，关于晚期ARDS并发多器官衰竭（MODS）的患者相对其副效果而言，医治效果较小。但是，近期研讨以为[9]高水平PEEP可以进步ARDS患者的血氧浓度一起可以进步患者的生存率，缩短患者的住院时刻和住ICU时刻。为避免运用高水平PEEP可能引起气道损害的危险及血流动力学的影响，需求监测患者各项目标作出恰当调整[10-12]。研讨标明[13]，高水平PEEP对ARDS患者的不良影响不能忽视，不管在气道损害，仍是在削减心排量等方面，往往对重症患者有较大影响。而恰当的PEEP不只可以进步ARDS患者氧合指数，关于有心血管疾病危险的患者来说也是安全的[14]。
综上所述，关于ARDS患者而言，运用PEEP医治不只考虑在进步血氧分压、削减气道阻力方面的获益，一起需考虑其在血流动力学方面所造成的的影响。
[参阅文献]
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（收稿日期：2016-12-22 本文編辑：顾雪菲）
