杨冬发 彭昌贵等
[摘要] 意图 比照研讨经皮微创Herbert螺钉内固定与石膏外固定医治新鲜闭合腕舟骨腰部骨折的临床作用。 办法 将36例新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折患者，随机分红Herbert螺钉组（n=18）和石膏组（n=18），术后或石膏固定后每个月腕关节拍X线片1次，2个月后每2周拍X线片1次，直至骨折愈合。对骨折愈合时刻、重返工作岗位时刻和腕关节活动度进行比照性研讨。 成果 随访9～18个月，均匀13.5个月。螺钉组18例（100.0%）悉数骨性愈合，愈合时刻为（15.20±2.94）周；石膏组18例中，15例（83.3%）骨性愈合，愈合时刻为（20.30±3.72）周（P<0.05）。重返工作岗位时刻：螺钉组为（16.30±2.86）周；石膏组为（25.20±7.85）周（P<0.05）。腕关节活动规模：螺钉组为（101.80±5.57）°；石膏组为（91.50±5.88）°（P<0.05）。 定论 经皮微创Herbert螺钉内固定术医治新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折伤口小、操作简略、骨折愈合快、腕关节功用好、患者更早重返工作岗位，作用显着优于石膏外固定。
[关键词] 腕舟状骨；骨折；内固定；Herbert螺钉
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0027-04
腕舟骨是连挨近排和远排腕骨的桥梁，对腕关节的安稳起重要作用。舟状骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细微血管分支供血，近1/3为关节软骨掩盖，无血管分支进入。因为其特别的解剖联系及血供，一旦发作骨折移位，如不及时医治或处理不妥，其推迟愈合率、不愈合率和无菌性缺血坏死率均较高，并常引发伤口性关节炎，导致腕关节运动功用障碍[1-2]。所以，腕舟骨骨折依然是骨科医生不容忽视的一种伤口。
2007年1月开端，本研讨回忆性剖析36例新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折患者的临床材料，比较经皮微创Herbert螺钉内固定术与石膏托外固定的临床作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组36例患者均为腕舟骨腰部新鲜闭合性骨折，男29例，女7例；年纪18～56岁，均匀（30.1±3.5）岁；致伤原因：跌伤16例，事故伤13例，高处掉落伤7例；骨折部位：右侧20例，左边16例；骨折类型按Herbert[3]分型：A2型3例，B2型33例；受伤至就诊时刻为2 h～10 d，均匀（3.5±5.4） d。将36例患者随机分为螺钉组和石膏组，每组各18例，两组患者的一般材料差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 医治办法
1.2.1 螺钉组的手术办法 选用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，无需上气囊止血带，关于移位的骨折，先行骨折的整复，以2枚直径1 mm的克氏针在舟状骨的远折端的两边进针，克氏针不要跳过骨折面，整复骨折，C型臂X线机透视，显现骨折对位及对线杰出后，将2枚克氏针持续钻入骨折的近折端，起暂时固定和操控旋转的作用。腕关节背伸65°、尺偏30°位，在腕掌横纹桡侧、大多角骨与舟状骨结节之间、舟状骨远端的中心、桡动脉的侧旁进针，以20 ml注射器的针头作为导针的外套筒并刺入皮肤，从大多角骨的掌缘滑过顶住舟状骨的远端，该针头与前臂的矢状面呈15°角，与前臂的冠状面平行，C型臂X线机透视，显现进针方位及方向杰出后，钻入导针，使之穿过舟状骨纵轴的中心区抵达舟状骨近端的皮质下，丈量以便挑选螺钉的长度。在导针的根部做一个4 mm的小切断，止血钳别离达骨质外表，在导针的指引下，用直径为2 mm的钻头扩孔，抵达预订深度后，静心器扩展远端皮质后，拧入适宜长度的螺钉，C型臂X线机透视（手掌心朝上，腕背伸20°～30°、尺偏20°位），了解骨质的复位状况及螺钉的固定状况。
1.2.2 石膏组的医治办法 伤后1周内，以前臂前后石膏托固定于腕关节背伸15°、拇指外展30°～40°位，固定规模从肘下至拇指的指间关节，手掌至掌指关节。1周后，患腕已消肿，更换成前臂管型石膏，固定规模从肘下至拇指的指间关节，手掌至掌指关节。石膏固守时刻为3～6个月，6个月后骨折仍未愈合者，中转切开复位螺钉内固定+植骨术。
1.3 术后处理
术后石膏托固定于腕关节背伸15°、拇指外展30°～40°位，举高患肢；手术完毕回来病房后即开端渐进性手指的功用训练，3～4周后去除石膏外固定，逐步进行腕关节功用训练；术后或石膏固定后每个月腕关节拍X线片1次，2个月后每2周拍X线片一次，直至骨折愈合。承认骨性愈合后，回来工作岗位。
1.4 统计学剖析
运用统计剖析软件SPSS 13.0进行统计学处理，计量材料以均数±标准差（x±s）表明，两样本做配对t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1两组患者临床作用的比较
本研讨病例获随访时刻为9～18个月，均匀13.5个月。成果显现，螺钉组骨折治愈率高于对照组，骨折愈合时刻、重返工作岗位时刻、腕关节活动规模差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。对照组3例24周后仍未愈合，中转切开复位螺钉内固定+植骨术后愈合。
表1 两组患者临床作用的比较（x±s）
2.2 典型病例
患者，男，19岁，入院前1 d下楼梯时跌倒右手掌撑地致伤，行X线片提示右腕舟状骨Herbert B2型骨折（图1），入院确诊为右腕舟状骨Herbert B2型骨折，经完善术前预备行闭合复位经皮微创Herbert螺钉内固定术，手术顺畅，术后16周复查X线片显现已骨性愈合（图2，图3）。
3 评论
3.1 经皮微创Herbert螺钉内固定能有用缩短新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折的愈合时刻
腕舟骨骨折是腕骨最常见的骨折，常发作于青壮年。舟状骨骨折占腕骨骨折的71.2%，多发作于舟状骨腰部，占舟状骨骨折的70%，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10%～15%[4]。本组36例患者，年纪18～56岁，均匀（30.1±3.5）岁，主要为青壮年。受伤时的姿态主要为腕背伸、桡偏，手的掌桡侧最早着地的跌伤。在此状况下，腕舟骨极度背伸，近极为桡骨远端及桡舟头韧带胁迫不能移动，远极为大、小多角骨及头状骨推挤向背侧移位，由此舟骨掌侧接受张力，背侧接受压力，当负荷超越骨质强度时舟骨发作张力性骨折[5]。腕舟骨骨折的医治包含手术和非手术医治，但对错手术医治固定作用不抱负，骨不连、骨坏死、肌肉萎缩、关节生硬等并发症发作率很高，严重影响医治作用，所以临床上多主张手术医治[6]。舟状骨骨折运用Herbert螺钉内固守时，因为该螺钉两头螺纹不等距，在拧入进程中使骨折块间加压，部分可构成生物电效应，改动间质细胞的电性和化学环境，使骨折块间直接愈合[4]。
本研讨成果显现，螺钉组18例患者悉数骨性愈合，石膏组中15例骨性愈合；螺钉组患者的愈合率高于石膏组，骨折愈合时刻为短于石膏组，显现经皮微创Herbert螺钉内固定能有用缩短新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折的愈合时刻。
3.2 经皮微创Herbert螺钉内固定在防备关节生硬和患者提前重返工作岗位方面比石膏外固定更具有优势
选用管型石膏外固定医治腕舟骨骨折有较长的前史，长达3～4个月的石膏外固定，影响患者的日子质量，有些患者无法耐受而被逼中止医治。特别关于关节内骨折，长时刻固定易导致关节生硬、肌肉萎缩、骨质疏松、石膏压疮，加剧缺血，影响骨折的愈合，导致悉数腕骨发作继发性改动。有时虽经延伸固守时刻，但骨折依然不愈合，不得不中转植骨内固定术。而在初期就选用螺钉内固定术，能够缩短愈合时刻，更早的开端关节功用训练，改进关节功用。有文献报导，螺钉固定组患者要比石膏固定组更早地活动和进行大多数的运动，没有发现不良预后[7]。Herbert螺钉为钛合金原料的双极空心螺钉，螺杆较细，钉头与钉尾均具有螺纹，但螺距和截面直径均不同，钉尾螺纹窄，钉头螺纹宽，从而对骨折端发生加压作用，促进骨折愈合。有学者[8-9]将Herbert螺钉用于医治不安稳腕舟骨骨折，取得了较好的临床作用，以为其可作为医治非安稳型腕舟骨骨折的首选办法。本研讨成果显现，螺钉组患者重返工作岗位的时刻短于石膏组，腕关节活动规模大于石膏组，阐明与石膏外固定医治新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折比较，经皮微创Herbert螺钉内固定能有用防备腕关节生硬，使患者更早重返工作岗位。
3.3 从掌侧经皮微创Herbert螺钉内固定术，对腕舟骨的血运和生理搅扰更小，有利于骨折愈合
关于腕舟骨骨折的医治，假如选用切开复位内固定术，不论是从背侧仍是掌侧入路，均有加剧损坏舟状骨肉运的可能，不利于骨折及软组织的愈合，因而以最小侵入损害和最小的生理搅扰抵达最佳作用的微创外科技能运用越来越广泛[10]。因为舟状骨外表大部为软骨面，无骨膜附着，主要由舟骨结节（20%～30%）和舟骨背侧嵴（70%～80%）的滋补血管供血[11]，所以从掌侧进入，对维护血运和减轻生理搅扰有价值。本研讨选用经皮掌侧微创Herbert螺钉内固定医治腕舟骨骨折，切断仅4 mm长，伤口小；不需对舟状骨周围的软组织进行剥离，有用维护了舟状骨骨折后仅存的血运，降低了骨折不愈合或骨坏死的危险。
3.4 经皮微创Herbert螺钉内固定医治舟状骨骨折的注意事项
因为舟状骨形状不规则，体积较小，要做到使螺钉从舟状骨的长轴中心经过并取得杰出作用，仍存在必定的挑战性。为此，要注意以下几点：①术前对舟状骨骨折的CT三维立体结构进行研讨，做好复位的想象；②导针的穿入方法，腕关节背伸65°、尺偏30°，在腕掌横纹桡侧、大多角骨与舟状骨结节之间、舟状骨远端的中心、桡动脉的侧旁进针，以20 ml的注射器针头做为导针的外套筒，刺入皮肤，顶住舟状骨的远端，与前臂的矢状面呈15°角，与前臂的冠状面平行，C型臂X线机透视，显现针头方位及方向杰出后，在该外套筒的指引下，钻入导针，使之穿过舟状骨纵轴的中心区抵达舟状骨近端的皮质下，术中防止导针重复屡次穿入，避免关节面受损而致舟状骨、大多角骨伤口性关节炎；③有学者对舟状骨进行了丈量，指出舟状骨最大长度为（26.16±2.72） mm[12]。也有学者主张手术时螺钉长度一般在22～26 mm，比丈量值小4 mm，以保证不会穿出关节[13]。本组88.9%（16/18）的患者运用的螺钉长度为22～24 mm。
总归，笔者以为与石膏外固定医治新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折比较，经皮掌侧微创Herbert螺钉内固定能使骨折更快愈合、坚持患腕更大的活动度，使患者更早重返工作岗位。但本研讨样本量不大，一起需求更长时刻进一步盯梢随访。
[参考文献]
[1] Schweizer A，Steiger R.Long-term results after repair and augmentation ligamentoplasty of rotatorysubluxation of the scaphoid[J].J Hand Surg，2002，27（4）：674-684.
[2] Wong K，Von Schroeder HP.Delays and poor management of scaphoid fractures：factors contributing to nonunion[J].J Hand Surg Am，2011，36（9）：1471-1474.
[3] Herbert TJ.The Fractured Scaphoid[M].St Louis：Quality Medical Publishing，1990：51-67.
[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.有用骨科学[M].3版.北京：公民军医出版社，2005：460-463.
[5] 王澎寰.手外科学[M].2版.北京：公民卫生出版社，2000：300-322.
[6] Arora R，Gschwentner M，Krappinger D，et al.Fixation of nondisplaced scaphoid fractures：making treatment cost effective.Prospective controlled trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（1）：39-46.
[7] Canale ST，Besty JH.坎贝尔骨科手术学[M].11版.王岩，周勇刚，毕文志，等译.北京：公民军医出版社，2009：3141-3160.
[8] 王旭东，赵维波，曲建林，等.Herbert螺钉医治非安稳型腕舟骨骨折[J].我国骨与关节损害杂志，2011，26（1）：89-90.
[9] 李海波，郭荣光.Herbert镙钉医治舟状骨骨折的临床作用剖析[J].我国当代医药，2012，19（18）：21-22.
[10] 王序全，李起鸿.四肢骨折的微创外科医治[J].第三军医大学学报，2008，30（8）：665-667.
[11] 徐达传，黄美贤.手舟骨的形状血供特色及其临床含义[J].中华关节外科杂志：电子版，2010，4（2）：251-252.
[12] 甘强，黄伟，王仁崇，等.三维CT重建下的国人腕舟骨丈量[J].激光杂志，2010，31（6）：89-90.
[13] Zlotolow DA，Knutsen E，Yao J.Optimization of volar percutaneous screw fixation for scaphoid waist fractures using traction，positioning，imaging，and an angiocatheter guide[J].J Hand Surg Am，2011，36（5）：916-921.
（收稿日期：2013-10-10 本文修改：林利利）
[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.有用骨科学[M].3版.北京：公民军医出版社，2005：460-463.
[5] 王澎寰.手外科学[M].2版.北京：公民卫生出版社，2000：300-322.
[6] Arora R，Gschwentner M，Krappinger D，et al.Fixation of nondisplaced scaphoid fractures：making treatment cost effective.Prospective controlled trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（1）：39-46.
[7] Canale ST，Besty JH.坎贝尔骨科手术学[M].11版.王岩，周勇刚，毕文志，等译.北京：公民军医出版社，2009：3141-3160.
[8] 王旭东，赵维波，曲建林，等.Herbert螺钉医治非安稳型腕舟骨骨折[J].我国骨与关节损害杂志，2011，26（1）：89-90.
[9] 李海波，郭荣光.Herbert镙钉医治舟状骨骨折的临床作用剖析[J].我国当代医药，2012，19（18）：21-22.
[10] 王序全，李起鸿.四肢骨折的微创外科医治[J].第三军医大学学报，2008，30（8）：665-667.
[11] 徐达传，黄美贤.手舟骨的形状血供特色及其临床含义[J].中华关节外科杂志：电子版，2010，4（2）：251-252.
[12] 甘强，黄伟，王仁崇，等.三维CT重建下的国人腕舟骨丈量[J].激光杂志，2010，31（6）：89-90.
[13] Zlotolow DA，Knutsen E，Yao J.Optimization of volar percutaneous screw fixation for scaphoid waist fractures using traction，positioning，imaging，and an angiocatheter guide[J].J Hand Surg Am，2011，36（5）：916-921.
（收稿日期：2013-10-10 本文修改：林利利）
[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.有用骨科学[M].3版.北京：公民军医出版社，2005：460-463.
[5] 王澎寰.手外科学[M].2版.北京：公民卫生出版社，2000：300-322.
[6] Arora R，Gschwentner M，Krappinger D，et al.Fixation of nondisplaced scaphoid fractures：making treatment cost effective.Prospective controlled trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（1）：39-46.
[7] Canale ST，Besty JH.坎贝尔骨科手术学[M].11版.王岩，周勇刚，毕文志，等译.北京：公民军医出版社，2009：3141-3160.
[8] 王旭东，赵维波，曲建林，等.Herbert螺钉医治非安稳型腕舟骨骨折[J].我国骨与关节损害杂志，2011，26（1）：89-90.
[9] 李海波，郭荣光.Herbert镙钉医治舟状骨骨折的临床作用剖析[J].我国当代医药，2012，19（18）：21-22.
[10] 王序全，李起鸿.四肢骨折的微创外科医治[J].第三军医大学学报，2008，30（8）：665-667.
[11] 徐达传，黄美贤.手舟骨的形状血供特色及其临床含义[J].中华关节外科杂志：电子版，2010，4（2）：251-252.
[12] 甘强，黄伟，王仁崇，等.三维CT重建下的国人腕舟骨丈量[J].激光杂志，2010，31（6）：89-90.
[13] Zlotolow DA，Knutsen E，Yao J.Optimization of volar percutaneous screw fixation for scaphoid waist fractures using traction，positioning，imaging，and an angiocatheter guide[J].J Hand Surg Am，2011，36（5）：916-921.
（收稿日期：2013-10-10 本文修改：林利利）
