高志勇
[摘要] 意图 评价经皮膀胱碎石术医治男性小儿膀胱结石的可行性及临床作用。办法2008年8月～2012年9月选用经皮膀胱碎石术对40例男性小儿膀胱结石进行医治，年纪1～9岁，结石直径10～35 mm。成果 一切患儿均一次性碎石医治成功，结石铲除率100%。无大出血、感染、穿孔、尿瘘等并发症发作，术后随访1～10个月无结石复发，无远期尿道狭隘。定论 经皮膀胱碎石术医治男性小儿膀胱结石安全高效且碎石切当，值得临床推广使用。
[要害词] 经皮膀胱碎石术；男性小儿；膀胱结石
[中图分类号] R726.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0155-03
[Abstract] Objective The main objective of this paper is to evaluate the feasibility and clinical efficiency of the management of male children with bladder stones by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. Methods From August 2008 to September 2012，40 cases of male children with bladder stones were undergone by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. The age of patients was ranged from 1 to 9 years. The size of stones was ranged from 10 to 35 mm. Results All the patients were operated successfully only once by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. All the stones were eliminated at a rate of 100% and there were no over bleeding，infection，perforation， urine fistula and other complications. During a follow-up period of 1 to 10 months there was no stone recurrence and urethral stenosis. Conclusion Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）is a safe，high-effect and accurate lithotripsy method for the treatment of male children with bladder stones，and it is worthy of wide application.
[Key words] Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）； Male children； Bladder stones
传统医治膀胱结石的办法为膀胱切开取石。尿道作为进入膀胱的天然通道，供给了经尿道手术的作业入路。跟着内镜和碎石技能的遍及，经尿道膀胱碎石术已成为医治膀胱结石的重要手法[1]。但因为男性小儿尿道细微且脆嫩，不能运用大的内窥镜器械操作，经尿道碎石和排石困难，易引起尿道狭隘构成危险[2]，经尿道手术在医治小儿膀胱结石时遭到必定的约束[3]，不能经过天然通道进行碎石手术，可学习经皮肾镜碎石术经历，行为皮膀胱碎石术医治男性小儿膀胱结石。本研讨经过对我院2008年8月～2012年9月收治的40例男性小儿膀胱结石，学习经皮肾镜碎石术经历医治的临床资料进行回忆性剖析，评价经皮膀胱碎石术医治男性小儿膀胱结石的可行性及临床作用。
1 资料与办法
1.1 一般资料
挑选2008年8月～2012年9月于我院选用经皮膀胱碎石术医治的40例男性患儿，年纪1～9岁，均匀5.2岁。以排尿困难、尿痛、尿流中止、血尿或急性尿潴留就诊，体检可见膀胱区胀满。其间多发结石12例（结石数目3颗2例，结石数目2颗10例），单发结石28例。无发热病例。结石直径10～35 mm，均匀22.5 mm。一切病例均术前经B超和腹部平片+静脉肾盂造影确诊为膀胱结石。辅佐查看：血惯例示白细胞、中性粒细胞偏高。尿惯例示均有镜下血尿，白细胞1～10个/HP，红细胞10～满视界/HP。B超示膀胱壁润滑，膀胱内可见大小不等强回声光团伴声影，随体位改动而移动，肾盂输尿管未见扩张。腹部平片示耻骨上膀胱区可见高密度结石影，静脉肾盂造影示双肾输尿管无扩张、积水。心肺功用、肝功用、肾功用均未见反常。
1.2 资料与设备
18G穿刺针、0.035英寸斑马导丝、Cook筋膜扩张器（8F～18F）及Peel-away筋膜鞘、Wolf 8.0/9.8F输尿管硬镜、APL气压弹道碎石机、微电脑液压灌注泵（MCC）、取石钳、印象监督体系等。
1.3 手术办法
全麻仰卧位，双下肢外展，惯例消毒铺无菌手术巾，经尿道置入8 F导尿管，注入无菌0.9%生理盐水100～200 mL，膀胱充沛充盈下腹部拱起后夹住尿管，有尿潴留者不需灌水。于下腹正中耻骨联合上1～2 cm处切开皮肤约5 mm，18 G穿刺针经皮肤穿刺膀胱，有显着打破感后拔出针芯，见液体流出，经针孔导入斑马导丝进膀胱，退出针鞘，丈量穿刺针进入皮下深度，导丝引导下以8 F筋膜扩张器按照此深度顺次扩张皮肤至膀胱通道至18 F，以2 F递加，将16 F Peel-away鞘置于膀胱中，作为手术经皮膀胱通道。电视监控下，输尿管镜接灌注泵经作业鞘进入膀胱，调查尿道内口、双输尿管开口、膀胱内结石状况及膀胱各壁，用作业鞘前端套住结石并将结石悄悄抵在膀胱壁上，微电脑灌注泵0.9%生理盐水灌注，直视下用气压弹道碎石机接连击碎结石，不让结石碎片与过多的水流冲到作业鞘外面，使冲进的水构成返弹的水流。大的结石从结石边际开端碎石，较小颗粒随水流从输尿管镜与作业鞘之间排出，较大颗粒可经过缓慢退镜办法，使结石被返弹的水流从作业鞘跟从并贴住退出的输尿管镜冲出，尽可能不让碎石跑到作业鞘外。少部分较大的碎石用取石钳取出，避免结石散落于膀胱遍地，削减术中寻觅结石和碎石冲石的时刻。术毕经作业鞘留置14 F或16 F膀胱造瘘管，拔除尿道导尿管。术后第7天夹闭膀胱造瘘管24 h患儿自行排尿晓畅后拔除。endprint
2 成果
40例患儿均一次性成功碎石取石，结石铲除率100%，碎石时刻25～46 min，均匀35 min。术后1～2 d尿液即清亮，术后第7天夹闭膀胱造瘘管24 h患儿自行排尿晓畅后拔除。无大出血、膀胱穿孔、膀胱决裂、肠管损害、腹膜炎、尿瘘、尿路感染、尿道损害等并发症。术后3～5 d复查膀胱B超和腹部平片，膀胱结石消失，无结石残留。术后随访1～10个月，患儿均排尿晓畅，经皮膀胱造瘘口愈合杰出，无膀胱结石复发及远期尿道狭隘。
3 评论
小儿膀胱结石属泌尿外科急诊之一。跟着人们生活水平的进步和饮食结构的改动，小儿膀胱结石发病率较曩昔已显着削减，但仍有发作。相关研讨成果表明，膀胱结石常见于男孩[4]。众所周知，饮食是重要的发病要素，膀胱结石小儿八成素食饮食，缺少脂肪和蛋白质[2]。小儿尿结石一般为含钙结石，结石成分52%～80%是草酸-磷酸钙结石[5]。常引起患儿排尿困难、尿痛，乃至发作急性尿潴留。确诊首要依托B超、腹部平片+静脉肾盂造影、尿惯例等辅佐查看。
膀胱结石的医治办法有耻骨上膀胱切开取石术和经尿道膀胱碎石术。敞开手术冲击大、易感染、伤口难愈合、康复慢、并发症多，现在临床上已很少使用[6]。经尿道膀胱碎石术现已成为医治膀胱结石的重要手法，因其具有微创直观、碎石效率高、安全等长处，现已在临床上得到广泛使用。但是，因为男性小儿尿道较细微且脆嫩，术中器械机械性损害和术后留置尿道导尿管继发感染引起的尿道损害增加了术后远期尿道狭隘发作的危险[7]，且术后碎石排不洁净，简略导致结石残留和结石复发，影响医治作用[8]，故以为经尿道膀胱碎石术不适宜男性小儿患者。所以仍有许多小儿膀胱结石需选用膀胱切开取石医治[9]。
1988年Gopalakrishnan等[10]首要提出经皮膀胱穿刺碎石术（percutaneous suprapubic cystolithotripsy，PCCL），是经耻骨上膀胱穿刺造瘘通道施行手术，被以为是男性小儿膀胱结石的一线医治办法[11]。我院40例男性膀胱结石患儿选用经皮膀胱碎石术医治，作用满足。该办法医治男性小儿膀胱结石具有以下特色：①操作简略、安全，一次性结石取净率高。②伤口小、术后康复快，具有微创作用。③手术经皮膀胱通道完结，不经尿道操作，术后惯例留置膀胱造瘘管，不留置尿道导尿管，避免了术后尿道影响症状的发作[12]、术中器械对尿道的机械性损害以及术后留置尿道导尿管继发感染引起尿道损害而导致的远期尿道狭隘的发作。④小儿膀胱方位偏高，膀胱充盈后腹膜反折上移，膀胱穿刺不会穿至腹腔。⑤术中留置尿道导尿管既有利于引流，又可堵住尿道内口，避免碎石时结石碎片进入尿道。⑥作业通道大，有利于排石和取石，缩短手术时刻。⑦灌注液从输尿管镜泵入，作业鞘和尿管流出，膀胱处于非充盈状况，避免了膀胱灌水过多内压升构成尿外渗和膀胱决裂，一起能够构成水循坏，碎石自作业鞘冲出，有利于坚持碎石过程中术野明晰，避免意外损害[13]。⑧经耻骨上通道较经尿道途径更简略发现和固定结石。⑨平卧状况下膀胱结石一直坐落膀胱底部最低点，经皮膀胱穿刺通道扩张后，输尿管镜下用作业鞘将结石固定于膀胱底部，笔直碎石，操作便利，且不会引起尿道损害。不会遗失结石，碎石牢靠。⑩手术同期取石或冲洗出结石，一次手术的结石铲除率简直达100%，不需后期排石，避免了术后经尿道排石的苦楚。{11}取净结石后经作业鞘留置14 F或16 F膀胱造瘘管，易于把握放入膀胱深度，不会因过深而影响膀胱三角引起膀胱影响症状，也不会过浅而自行脱出膀胱导致尿外漏[14，15]。
因为小儿皮肤、筋膜和肌肉都较为单薄，临床展开此手术也存在一些问题，笔者的领会： ①术前皮肤穿刺部位无感染病灶。②膀胱满足充盈是穿刺成功的要害。膀胱穿刺时，应使经膀胱处于充盈状况，腹膜反折上移，避免损害腹腔内脏器。③经皮膀胱穿刺时，进针视点应与皮肤笔直，使经皮膀胱通道间隔最短。④碎石时坚持尿管敞开引流，有利于坚持视界明晰及膀胱呈半充盈状况，既有利于碎石，又能削减膀胱损害和尿外渗[16]。⑤碎石过程中一直坚持视界明晰，直视下精确碎石，避免损害膀胱壁。⑥膀胱内水量很重要。水量太多，膀胱壁变薄，张力大，简略导致膀胱决裂，水量太少，碎石空间小易损害膀胱。所以碎石时膀胱充盈要适度，尽量使膀胱呈半充盈状况，进出水流速坚持根本共同[17]。这样既能取得明晰视界，结石也一直在视界内。⑦尽可能将结石击碎成较小的碎片，有利于铲除结石。⑧术毕应全面调查膀胱，看有无膀胱损害及结石残留。⑨惯例放置膀胱造瘘管，至少14F，最好16 F，有利于术后经膀胱造瘘管排出碎石和血块，避免膀胱造瘘管阻塞。⑩术毕拔除尿道导尿管[18]。
综上所述，经皮膀胱碎石术医治男性小儿膀胱结石具有安全有用性高、操作简略、伤口小、手术时刻短、术后康复快、结石取净率高、并发症小等长处，是一种医治男性小儿膀胱结石安全有用的微创医治办法，避免了敞开手术的较大伤口及经尿道手术的远期尿道狭隘危险，值得临床推广使用，可作为惯例医治办法。
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（收稿日期：2013-12-16）endprint
