高思妍
[摘要] 名老中医张兆元身世于中医世家，研讨肾病多年，在中医药医治肾病方面研讨颇深，对肾病的医治有着丰厚的临床经历。经过跟从张师门诊学习，收获颇丰。本文经过张师对缓慢肾病典型病例及治法的描绘和剖析，总结出一套医治肾病的临床经历，以供同路参阅。
[关键词] 张兆元；名老中医；肾病；临床经历
[中图分类号] R249 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0154-03
Characteristics of famous traditional chinese medicine Dr.Zhang Zhaoyuan in the treatment of kidney disease
GAO Si-yan
Department of Traditional Chinese Medicine，the Sixth Hospital of Beijing City，Beijing 100007，China
[Abstract] The famous traditional chinese medicine（TCM） Dr.Zhang Zhaoyuan with famous family TCM background has studied kidney disease for many years，and also has deep research of it.Dr.Zhang also has rich clinical experience of kidney disease.Following Dr.Zhang learning TCM，I have benefited a lot from him.In this article，the teacher for chronic nephritis description and analysis of typical cases and treatment，summarizes a set of clinical experience for the treatment of kidney disease，in order to offer reference for the fellow.
[Key words] Zhang Zhaoyuan；Famous traditional chinese medicine；Kidney disease；Clinical experience
张兆元出生于中医世家，2011年被聘为北京市第四批名老中医专家学术经历承继辅导教师，其父张汉祥曾任甘肃省中医院院长，为闻名中医经方我们，善用经方医治大病、沉痾。张兆元自幼随父学医，从小即能熟背《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，这关于张兆元尔后的治学路途有着非常重要的影响。张兆元从医30余年，在中医药医治肾病方面研讨颇深，临床辨证善抓主证，处理首要问题，并擅用经方看病，结合现代医学，从病理、生理视点与中医辨证相结合，进行方证辨证，构成共同的治肾思维。
1 缓慢肾病常用治法
肾病属中医学“水肿”“下消”“肾劳”“关格”等领域[1]，肾气亏虚，津液输布妨碍是病机的中心。现将张师首要医治办法总结如下。
1.1 补肾固本
缓慢肾病病况稳守时，以扶正维护肾元为主，肾病日久，必阴阳俱损。肾元衰竭为病发之本，并由此导致水毒潴留，属本虚标实之证，医治以补肾固本为主，代表丹方为六味地黄丸。现代药理研讨提示，六味地黄丸方中所含有的茯苓具有排钠、利尿之成效，和泽泻联用不只可到达杰出的利尿效果，亦可对肾脏功用进行调度[2]。张师依据肾病体现特色，常以平补平泻组方，长时间服用，慢慢显效，对晚期肾病患者推迟病况开展效果显著。
1.2 引导三焦
肾病日久，致脾肾亏虚，气化无力，三焦疏泄功用失调，水湿内停。症见面子或双下肢水肿，乃至全身水肿，或伴胸腔积液、腹腔积液。张师在临床十分注重三焦疏泄功用的调度。肺脾肾功用与水的代谢平衡至关重要，是人体办理水液的器官，三焦又是疏通水道、运转水液之通路，三焦疏通与否决议了疾病的发作、开展及预后，三焦得通，水液得下，临床上张师常用柴苓汤加减医治。柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方，在古代，一般用于医治身热、口渴、腹泻、小便晦气等病症[3]，现张师用于肾病的医治。小柴胡汤可引导中焦、晓畅上焦；五苓散通行津液的功用不只局限于下焦，更能行肺气、利中焦，故两方合用引导三焦、行气利水，在临床医治水肿方面事半功倍。
1.3 宣上导下
一般用于医治肾炎证属风水、皮水之领域。临床上以一身面貌悉肿、蛋白尿、血尿为首要症状。病因多为外感风寒暑湿或劳倦损伤肺脾肾等所造成的，病机为肺脾肾功用失调，水液泛溢肌肤，病位在肾，与肺、脾、膀胱、三焦等密切相关，张师常用越婢加术汤医治。越婢加术汤证治皮水，体现为一身尽肿，发热恶风，小便晦气，与肾病临床体现相吻合[4]，故可获得满足效果。方中越婢汤发散其表，使风邪从皮裘而散，加白术使水湿从小便而出，二者合作，宣上导下，诸症得除。
1.4 活血化瘀
用于缓慢肾病之瘀血证，临床体现为面色黝黑，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点瘀斑。肾气缺乏是缓慢肾病发病底子，“久病必瘀”、“久病入络”，阳虚失于和煦，肾络瘀阻，瘀浊内停，浊、毒、瘀潴留，虚中夹实[5]，病久气血推进晦气，血络之中，必有瘀凝，故补虚的一起要活血化瘀。张师常用的丹方是桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成[6]，活血化瘀之力较缓，兼有利水之效，在祛邪的一起，可使正气得存。
2典型病例
病案1：患者，女，59岁，2011年12月15日初诊。主诉：患缓慢肾小球肾炎20余年。现症：周身乏力，时有腰痛，面子及双下肢水肿，周身散在粟状皮疹，口腔溃疡，纳可，小便频，舌红，苔剥脱，脉滑。尿常规示隐血（++），蛋白（+）。处方：生黄芪30 g，茯苓15 g，苍术15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，当归15 g，白茅根30 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，山药10 g，地榆炭15 g，大黄炭10 g，生地15 g，山茱萸15 g。予板蓝根30 g，木贼草30 g，秦皮30 g，苦参30 g，水煎外洗皮疹处，并用其每日漱口屡次，服药7剂。二诊时周身皮疹减轻，余症仍在，尿常规示隐血（+），蛋白（+）。处方：前方黄芪增至40 g，加三七粉3 g，服药7剂。三诊时面子及双下肢水肿减轻，仍尿频，口腔溃疡渐好转，仍觉乏力，尿常规示：隐血（+），蛋白（-）。上方去地榆炭、大黄炭，加巴戟天10 g，续断15 g，再服7剂。四诊时患者诉腰痛减轻，面子及双下肢水肿全消，唯晨起面子自觉肿胀，周身皮疹色彩变淡，口腔溃疡根本康复，尿常规未见显着反常。上方黄芪加至50 g再服14剂。患者多年来于各大医院医治，尿中蛋白及隐血从未消除。于张师处就诊后，尿中蛋白及隐血逐步消失，甚为欢欣，四年来，此患者始总算张师处服中药调度，病况安稳，无显着不适。
本案为缓慢肾病，治之较难，张师以山药、生地、山萸肉补肾固本；五苓散引导三焦，运化水湿；黄芪是张师用于医治肾病常用药，此患者黄芪用至50 g，前后共服数斤黄芪而愈。现代药理剖析发现[7]，黄芪能进步血浆清蛋白水平，下降尿蛋白排出量，添加肌肉蛋白贮备，供给必需氨基酸，从全体改进肾小球代谢紊乱。黄芪还具有扩张血管、按捺血小板集合、改进微循环、添加肾血流的效果。此外，茜草、海螵蛸为张师医治肾病常用对药，其性寒，味苦，入心、肝经，具有凉血止血，活血化瘀之成效[8]，凡血热妄行之出血证均可选用，兼瘀者尤宜，善治各种出血。茜草、海螵蛸合用加强凉血止血成效，善治肾病过程中呈现的血尿。重者张师常配伍三七粉、白茅根等，以增强凉血止血之功。
病案2：患者，66岁，2012年3月15日初诊，患者患肾病综合征5年，双下肢及眼睑中度水肿，尿蛋白（++），1年前因低蛋白血症先后诱发肺栓塞及心肌梗死，现轻度膂力劳动即可导致气短，乏力，舌苔白，脉沉。张师以越婢加术汤加减医治，处方：炙麻黄10 g，杏仁10 g，白术10 g，黄芪30 g，当归15 g，乳香6 g，没药6 g，桂枝10 g，升麻10 g，丹参15 g，茯苓15 g，益母草30 g。患者服药1个月后，周身水肿减轻，尿蛋白逐步削减到（±），服药期间面色好转，膂力增强。
方中麻黄宣肺利水，配白术、茯苓健脾利水，黄芪、桂枝、升麻补气升阳，丹参饮活血化瘀，诸药合用，共奏“开鬼门、洁净府”宣上导下之功。益母草是张师医治肾病常用单味药，具有活血调经、利水消肿、清热解毒之成效，常用于医治水肿尿少、疮痈肿毒等病证[9]。张师多用其医治水液代谢异常兼有瘀血证的肾病患者，效果切当。
病案3：患者，男，58岁。2013年 4月初诊，3年前因血压偏高而发现肾功用危害。症见腰酸，易疲惫，肢体轻度水肿，纳食尚可，大便干，舌质暗红，苔黄厚腻。就诊时血压150/110 mm Hg，血生化示：尿素氮8.40 mmol/L，肌酐160.21 μmol/L，西医确诊为缓慢肾功用不全。处方：大黄10 g，附子10 g，当归15 g，黄芪60 g，泽泻20 g，猪苓25 g，茯苓15 g，生白术15 g，桂枝10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，巴戟天15 g，肉苁蓉25 g，服药7剂。二诊时乏力感较前减轻，大便仍偏干，张师将上方大黄加至15 g，持续服用。患者服至2个月时腰酸疲惫感消失，复诊时未诉显着不适，大便可。这以后1年中患者坚持服药，每3个月复查肾功用，肌酐、尿素氮及血压均逐步降至正常规模。
张师以五苓散合桂枝茯苓丸为主方，五苓散助阳化气行水，桂枝茯苓丸活血化瘀，此方中大黄与附子并用。大黄、附子为张师医治肾病的常用对药，大黄具有攻积滞、清湿热、泻火、凉血、祛瘀、解毒成效，为临床医治缓慢肾病要药[10]。大黄生用泻下效果较强，熟用则泻下效果较缓而偏于泻火解毒，清利湿热。张师以为缓慢肾功用不全时正虚邪实，肾元衰竭，湿浊潴留，用大黄取其通利逐瘀、清洗胃肠、清除邪浊之意，而不能单纯理解为以通大便为意图的“导泻疗法”，肾病过程中，多有瘀血、出血之证，用血家圣药之大黄，甚为对症。
3 评论
张师从事肾病研讨多年，特别在中医辨证论治方面具有很深的造就，在临床医治肾病方面，张师之方在消除蛋白尿和血尿方面效果显著。张师治肾考究全体、动态辨证，依据病况加减组方，并非一方一法长时间施治。治肾临床常用五苓散，五苓散在利尿、调度水液代谢的一起，更兼具健脾、保肝肾、抗炎、免疫调度等许多效果，具有西药利尿剂无法比拟的优势[11]，临床医治水肿事半功倍。张师一般重用黄芪，因黄芪在补气的一起兼有利水成效，临床常用量为30～60 g，最大用量90 g，使用时依患者耐受程度逐步加量，并非一次用至最大剂量。张师善用大黄，大黄祛邪热的一起可凉血化瘀，但用量须依据患者体质、精神状态及大便次数调整，以坚持每日大便2～3次为宜。张师临床上常将大黄与附子合用，用辛热之附子温里散寒，以限制苦寒泻下之大黄，使邪去不伤正。张师着重辨证需与辨病相结合，要从微观的视点去掌控微观，微观与微观相联系有利于临床用药，进步效果，一起指出要注重中医药的医治效果，尤应发挥中医药之长，以避西药副效果之短。张师经历临床效果切当，值得推行。
[参阅文献]
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（收稿日期：2014-08-07 本文修改：祁海文）
