漆柳青 林建寨 陈景钗 邹叶萍 刘永丹
[摘要]意图 评论阴道五颜六色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠确诊和医治中的运用价值。办法 回顧性剖析我院于2012年5月～2016年7月收治的238例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床材料，并剖析患者阴道五颜六色多普勒超声图画、确诊和医治计划。成果 238例患者中，孕囊外生型98例，孕囊内生型128例，混合包块型12例。孕囊外生型者均选用腹腔镜手术或许腹腔镜联合宫腔镜手术医治，孕囊内生型患者中，单纯行双侧子宫动脉栓塞术医治78例，行双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术36例，行双侧子宫动脉栓塞术联合MTX医治14例。12例混合包块型患者中，4例行单纯子宫动脉栓塞术医治，7例行子宫动脉栓塞联合清宫术，1例行全子宫切除术。随访3个月，一切未切除子宫患者均康复月经。定论 阴道五颜六色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠前期确诊和医治计划的挑选具有重要的辅导价值，临床上应推广运用。
[关键词]阴道五颜六色多普勒超声；子宫瘢痕妊娠；剖宫产；孕囊外生型；孕囊内生型；混合包块型
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0125-04
子宫瘢痕是剖宫产术或肌壁间肌瘤剥除术后最首要的并发症，愈合速度缓慢。患者若再次妊娠极有可能引发子宫决裂、产后出血、前置胎盘、胎盘植入等不良后果，严重威胁孕妈妈的身体健康[1-3]。跟着剖宫产的增多，子宫瘢痕妊娠的发病率亦随之升高，约可到达1/1800[4]。子宫瘢痕处多为结缔安排，缩短才能较差，若进行盲目刮宫或许不妥处理简略构成大出血，因而及早进行精确确诊并挑选适宜的医治计划是防止不良结局的有用手法。现在，超声是其最重要的确诊办法之一[5]。笔者回忆性剖析了我院收治的238例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床材料，评论患者阴道五颜六色多普勒超声图画在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠确诊和医治计划断定中的运用价值。
1材料与办法
1.1一般材料
我院2012年5月～2016年7月共收治238例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，年纪27～42岁，均匀（31.8±4.7）岁；产次1～4次，均匀（1.6±0.7）次；剖宫产次数：1次180例，2次52例，3次6例，均为子宫下段剖宫产术。其间196例经阴道五颜六色多普勒超声确诊，42例经腹部超声和阴道超声联合确诊。一切患者均有停经史，停经时刻为38～78 d，均匀（52.7±8.5）d；48例停经后显着腹痛，126例停经后阴道呈现不规则出血，64例无任何临床症状。患者入院后即查血清绒毛膜促性腺激素β亚基（β-HCG），成果为38.8～201 630 U/L。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠确诊标准[6]：①患者宫腔及宫颈管内均无妊娠依据；②子宫前峡部可见孕囊成长发育；③孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层有损害。常见的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠依据其成长办法的不同分为3类：①孕囊外生型：绒毛定植于剖宫产术后子宫瘢痕洼陷方位，并在成长发育进程中不断向子宫肌层滋润；②孕囊内生型：绒毛定植于剖宫产术后子宫瘢痕洼陷方位，并在成长发育进程中不断向宫腔内成长；③混合包块型：即内生型或外生型胚胎残留或流产所形成的。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病理确诊标准：术后将切除的病理安排送病理科查看，在子宫瘢痕处的子宫肌层中发现绒毛安排即确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。
1.2仪器与办法
1.2.1仪器 运用GE Voluson E8型超声确诊仪C1-5探头，GE Voluson E8 型超声确诊仪 RAB4-8探头，Philips iU Elite C5-1探头，My Lab90 型超声确诊仪EC123探头。
1.2.2超声办法 对238例患者进行腹部和阴道五颜六色多普勒超声查看，腹部超声查看时患者需适度充盈膀胱并取仰卧位，探头频率为3.5～6 MHz，调查患者子宫巨细、形状、妊娠囊或包块方位；阴道超声查看时，患者取膀胱截石位，充沛露出外阴，探头频率为5～7.5 MHz，于探头端充沛涂改耦合剂，套上避孕套，随后将探头缓慢刺进受检患者阴道中，此进程探头有必要紧贴患者阴道、宫颈以及阴道穹隆进行多切面盆腔扫查，认真细致地调查患者妊娠囊或包块和子宫体及子宫颈的方位联系，并调查妊娠囊或包块血流散布状况。医治进程中亲近监测患者超声图画和血流改动，追寻患者临床结局和病理查看成果。
2成果
2.1孕囊外生型
本研讨中，经阴道五颜六色多普勒超声共发现98例孕囊外生型患者。
2.1.1超声体现 孕囊外生型患者中，胎囊坐落剖宫产瘢痕处，胎囊与膀胱之间的子宫肌层厚度变薄，厚度为1.0～5.1 mm。五颜六色多普勒血流成像（CDFI）胎囊周边血流较丰厚，脉冲多普勒（PW）血流阻力指数（RI）<0.4（图1）。
2.1.2医治计划 本组中一切患者均选用腹腔镜手术或许腹腔镜联合宫腔镜手术医治。患者行全身麻醉后取膀胱截石位，在患者脐孔正中方位做1 cm横切断，置入气腹针，冲入CO2树立气腹，气腹压力12～14 mmHg。于下腹两边相当于Mc Burney点方位作10、5 mm穿刺孔，耻骨联合上方向左旁开3 cm做1个5 mm穿刺孔，Trocar穿刺进腹，置入腹腔镜。腹腔镜下可见：子宫前壁下段有紫蓝色包块或许拱起38例，包块或许拱起呈暗红色34例，子宫前壁下段与腹膜和膀胱粘连26例。运用钝器别离子宫前壁峡部和周围黏连安排，单极电钩切开膀胱子宫反折腹膜，向下推进膀胱。向子宫下段宫壁缓慢推注2 ml（3 U/ml）垂体后叶素生理盐水溶液。随后运用单极电钩切除病灶部位安排，生理盐水缓慢、重复冲刷伤口面，电凝止血后用3-0快微乔缝合线缝合切断。术后以0.9%氯化钠溶液冲刷盆腔，确保无妊娠物残留后，排净腹腔CO2气体，缝合穿刺孔，留置导尿管，并选用抗生素防备感染。
宫腔镜手术医治：自患者宫颈外口扩张宫颈至8～10 mm，5%葡萄糖溶液者5%甘露醇为膨宫介质，膨宫压力为13～15 kPa，功率为60～100 W，流速为150 ml/min。患者麻醉后，取膀胱截石位，消毒、铺巾，缓慢向宫颈内扣置入宫腔镜，在宫腔镜和超声联合调查下电切病灶部位，电凝止血。
2.1.3医治成果 98例患者手术进行顺畅，手术时刻78～114 min，均匀（85.7±18.3）min；术中出血量53～132 ml，均匀术中出血量（74.5±18.6）ml；术中呈现大出血2例，进行悬浮红细胞输血医治；无膀胱、肠管损害病例。术后对病理安排进行病理查看，成果显现一切患者均可见绒毛安排，患者术后住院3～6 d，均匀住院时刻（3.9±0.6）d。术后对患者进行随访，1～3周内患者血清β-HCG即降至正常水平；随访3个月，一切患者均康复月经，无阴道出血病例。
2.2孕囊内生型
本研讨中，经阴道五颜六色多普勒超声共发现128例孕囊内生型患者。
2.2.1超声体现 孕囊内生型患者中，胎囊大部分坐落下段宫腔内，小部分坐落子宫瘢痕处，抵达宫腔的部分乃至可以抵达宫底。胎囊体现为显着变形、拉长，下端部分构成锐角样（图2）。
2.2.2医治计划 行双侧子宫动脉栓塞术，以Seldinger技能穿刺右侧股动脉并置管，以5.0F Cobra导管行双侧子宫动脉的插管，进行挑选性双侧子宫动脉造影，流速1 ml/s，总量为36 ml，以了解患者子宫动脉走向和病灶状况。依据患者体重、血清β-hCG和孕囊巨细，甲氨蝶呤（MTX）13～25 mg行单侧子宫动脉灌注化疗，继而用混合有MTX、高效抗生素的新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm）在DSA的监督下栓塞该侧子宫动脉；同法处理对侧子宫动脉。DSA造影证明栓塞彻底后完毕手术。整个手术进程共用MTX 100 mg。如有必要，术后72 h在五颜六色多普勒超声引导下行清宫术，离体安排送病理查看。医治后72 h复查B超了解病灶部分血流RI。
2.2.3医治成果 本组中，12例患者来我院就诊前行腹部超声查看被误诊为宫内妊娠，其间3例因钳刮术构成大出血后紧迫进行全子宫切除；9例选用药物流产后发作阴道淋漓出血，阴道五颜六色多普勒超声查看可见胎囊形状发作改动，下端现已嵌入子宫前壁峡部的瘢痕方位，周围血流信号丰厚，RI<0.4，瘢痕处子宫肌层变薄。本组中，单纯行双侧子宫动脉栓塞术医治78例，行双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术36例，行双侧子宫动脉栓塞术联合MTX医治14例。术中出血量6～58 ml，均匀出血量（24.8±7.4）ml；清宫术吸刮的妊娠安排8～89 g，均匀（34.6±8.9）g，均一次性成功；患者术后住院4～13 d，均匀（8.6±1.3）d；术后对病理安排进行病理查看，成果显现一切患者均可见绒毛安排；术后患者血β-HCG下降50%的时刻为3～9 d，均匀（5.6±1.9）d；B超妊娠囊周围RI下降50%的时刻为19～65 h，均匀（40.7±8.6）h。术后对患者进行随访，1～3周内患者血清β-HCG即降至正常水平；随访3个月，一切未切除子宫患者均康复月经。
2.3 混合包块型
本研讨中，经阴道五颜六色多普勒超声共发现12例混合包块型患者。
2.3.1 超声体现 子宫下段前壁瘢痕处可见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声和中等回声区，子宫下段常见部分拱起，包块与膀胱间的子宫肌层常显着变薄，1例病例体现为绵薄。五颜六色多普勒血流成像（CDFI）显现包块周边血流较丰厚，脉冲多普勒（PW）体现为一个低阻动脉血流频谱（图3）。
2.3.2 医治计划 本组中，部分患者行子宫动脉栓塞术，之后可挑选进行清宫手术。
2.3.3 医治成果 本组中，4例行单纯子宫动脉栓塞术医治，7例行子宫动脉栓塞联合清宫术医治，经超声复查包块显着削减。1例患者在来我院就诊前曾进行药物流产术时被误诊为宫内妊娠胚胎残留后，进行钳刮术发作大出血，在我院进行全子宫切除。
3评论
跟着日子节奏的加速以及日子观念的改动，女人的生育年纪不断添加，高龄产妇份额上升，为了确保生育的安全性，剖宫产成为停止妊娠的首要办法。而剖宫产率的上升，使多种并发症随之呈现，剖宫产后子宫瘢痕妊娠就是其间之一[7]。剖宫产时构成的子宮峡部内膜或许子宫肌层的损害、术后子宫切断愈合不良、子宫瘢痕过大、存在瘢痕裂隙等要素均可能引起剖宫产产妇在再次妊娠时发作子宫瘢痕妊娠[8]。受精卵在瘢痕处着床，并向子宫腔内或许子宫肌层内成长发育，都极有可能发作子宫决裂和大出血[9]。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床症状并不典型，仅体现为腹痛、停经后阴道不规则出血等，仅凭这些症状很难精确做出确诊，常与流产等混杂，构成误诊[10]。别的，剖宫产后子宫瘢痕妊娠较为危殆，若患者不能及早得到确诊和医治，有可能构成子宫决裂和大出血，乃至导致患者逝世[11]。现在常选用五颜六色多普勒超声查看并确诊剖宫产后子宫瘢痕妊娠，这种查看办法简略、无创、精确性高，可重复屡次查看，可以明晰显现妊娠囊或包块、孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层是否发作损害、病灶与子宫浆膜层之间的间隔、子宫肌层厚度、瘢痕周围血流状况等[12]。
依据超声图画可将其分为孕囊外生型、孕囊内生型和混合包块型三种类型，前两种类型预后均较差，临床上一般主张患者停止妊娠[13]。现有超声确诊瘢痕妊娠标准是由Godin于1997年提出的，适用于外生型和内生型瘢痕妊娠的确诊。本研讨238例患者中，孕囊外生型98例，孕囊内生型128例，混合包块型12例。
临床医治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首要原则是铲除病灶，保存子宫，保存患者生育功用。现在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠医治分为保存医治和手术医治，前者包含甲氨蝶呤打针、子宫动脉栓塞术等。研讨标明，单纯运用甲氨蝶呤医治的患者中约有22%医治失利，患者仍然有大出血的可能性，即使医治成功，患者β-HCG降至正常水平的时刻乃至长达4个月[14]。子宫动脉栓塞医治可以有用下降病灶血流，完成快速止血，进而病灶部位因为短少氧气和养分供应会导致胚胎和滋养层细胞坏死，到达医治作用，但应该留意的是子宫动脉栓塞术在病灶较大的状况下，因为病灶坏死和被吸收较为困难，可能存在残留绒毛持续成长的可能性，故而该疗法也存在医治失利的可能[15]。别的，保存疗法并未修正子宫瘢痕，患者通过医治后仍有可能再次发作子宫瘢痕妊娠。
现有的手术医治办法包含子宫切除术、开腹切除术、腹腔镜切除术和宫腔镜切除术等。其间子宫切除术使患者失掉生育功用，因而在临床挑选时应慎重。单纯宫腔镜手术不能进行子宫修补，有可能发作子宫损害和腹腔出血，临床运用时多与腹腔镜联合运用。腹腔镜切除术一方面可以切除病灶安排，铲除妊娠安排；另一方面还能在一起进行子宫修补，有助于血清β-HCG快速降至正常水平，防止再次发作子宫瘢痕妊娠，该术式伤口较小，患者康复快。本研讨针对不同类型的瘢痕妊娠，并结合患者超声查看成果采纳不同的医治计划，孕囊外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者均选用腹腔镜腹腔镜手术或许腹腔镜联合宫腔镜手术医治，孕囊内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者中，单纯行双侧子宫动脉栓塞术医治82例，行双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术38例，行双侧子宫动脉栓塞术联合MTX医治16例。术后病理查看均可在病理安排中见绒毛安排；术后对一切患者进行随访，1～3周内患者血清β-HCG即降至正常水平；随访3个月，一切未切除子宫患者均康复月经。
综上所述，阴道五颜六色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠前期确诊和医治计划的挑选具有重要的辅导价值，临床上应推广运用。
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（收稿日期：2016-11-15 本文修改：许俊琴）
