何春 夏来阳 黄兴伟 习勋
[摘要] 意图 评论彻底经乳晕入路甲状腺手术的临床作用。 办法 挑选本院2012年1～12月收治的甲状腺肿瘤患者91例，三孔入路腔镜下选用超声刀游离胸前区以及颈前肌群，用超声刀将腺体或腺叶切除，并进行血管处理。 成果 91例甲状腺切除手术成功完结，其间，2例患者冰冻切片提示甲状腺癌，中转行中心区淋巴打扫，术后给予131I医治。手术时刻为30～120 min，均匀75 min。术中出血量为10～90 ml，术后6 h能下床活动，首要食用流质食物，颈部引流管在术后第2天拔除，术后4 d左右出院。其间2例患者呈现皮下淤斑，3 d后消失。 定论 彻底经乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有杰出的作用，手术安全性高，堵截荫蔽，没有瘢痕，值得推行。
[关键词] 甲状腺肿瘤切除；腔镜；手术
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0157-03
甲状腺疾病大部分发生于年青女人，惯例甲状腺切除手术可能会在患者颈部留下瘢痕，影响漂亮，因而，许多女人患者在进行手术时具有很大的心理压力。而近年展开的内镜下甲状腺手术，无显着瘢痕，伤口较小，患者简单接受。本院2012年1～12月对91例甲状腺肿瘤患者行彻底经乳晕入路腔镜甲状腺手术，作用较好，详细报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选本院2012年1～12月收治的甲状腺肿瘤患者91例，病例挑选规范：甲状腺肿瘤<6.5 cm，扫除甲状腺功用亢进二度以上以及有颈部手术史者。其间，女人70例，男性21例；年纪18～60岁，均匀32岁；单侧肿块18例，双侧肿块73例。患者在进行手术医治前进行彩超、CT等查看，肿瘤直径为3～6 cm，均匀3.5 cm。手术前检测FT3、FT4、TSH均在正惯例模[1]。
1.2 办法
经乳晕、乳沟入路，全身进行插管麻醉，患者平卧，将颈部略微垫高，两腿成八字，医师站在患者两腿之间进行惯例消毒。生理盐水200 ml、肾上腺素5～10滴，选用50 ml注射器挑选一片空阔的区域进行皮下注射，首要在两个乳头和胸锁乳突肌之间[2]。三孔法手术首要过程：在患者乳沟处切1.2 cm的堵截，直到深筋膜浅处停止，将置管通道建设好今后进行伤口缝合，将10 mm的Trocar与30°腔镜置入，注入二氧化碳气体，坚持压力6～8 mm Hg[3]。在左右两个乳头乳晕处行10、5 mm的堵截，别离放入相应深度的Trocar，选用超声刀从纵向切开颈白线和甲状腺外侧的被膜，将病灶侧带状肌和甲状腺进行别离，使其坚持松懈状况，构成必定空隙，而且将部分带状肌群断开，使甲状腺与游离甲状腺下动脉悉数露出，可是要离咽喉神经较远。在肿瘤的外表，选用无伤口性钳将正常甲状腺安排提起或选用皮针将肿瘤从颈部皮下提出，选用超声刀进行肿瘤边际游离，而且止血，完结手术[4]。术中应该尽量维护内侧气管周围的喉返神经，超声刀切除甲状腺静脉时要缓慢移动，避免出血，沿着包膜内部把病侧甲状腺悉数切除，在背侧保存少数的腺体安排与后包膜。进行惯例病理查看，假如是单个甲状腺腺瘤，一般选用患侧甲状腺瘤切除或悉数切除，双侧甲状腺瘤要根据患者状况切除肿瘤或双侧次全切除肿瘤，假如归于恶性肿瘤应选用超声刀行悉数切除，并打扫淋巴结，缝合颈白线与肌群，最终放置引流管[5]。
2 成果
91例彻底经乳晕入路甲状腺切除手术成功完结，其间，2例患者冰冻切片示甲状腺癌，中转行中心区淋巴打扫，术后给予131I医治。手术时刻为30～120 min，均匀75 min。术中出血量为10～90 ml，术后6 h能下床活动，首要食用流质食物，颈部引流管在手术后第2天拔除，手术后4 d左右出院。其间有2例呈现皮下淤斑，3 d后消失。91例患者术后随访3～6个月，没有呈现肿瘤复发状况。
3 评论
甲状腺血运丰厚，解剖结构十分精密、杂乱，与许多重要的神经血管相连。因而，关于行内镜甲状腺手术的医师有必定的技能要求，手术不小心很简单导致出血、甲状旁腺损害或神经损害等[6-7]。所以，手术医师必定要有精密的技能，而且还要有耐性。传统的甲状腺手术会在患者颈部留下瘢痕，但腔镜甲状腺手术堵截荫蔽，不留传瘢痕，美容作用较好。但腔镜甲状腺手术胸骨前乳沟乳晕入路抵达手术方位的间隔比较长，别离的规模较大，所以伤口较大[8]。
3.1 手术习惯证与禁忌证
腔镜甲状腺切除在开端进行手术时应该挑选一些比较简单的病例，如肿瘤体积不大、单发方位处于表层、活动规模较大、肿块归于囊性或实性、鸿沟明晰、包膜完整性好，选用FT3、FT4、TSH检测扫除甲状腺功用亢进症；跟着经历不断堆集和技能的老练，习惯证可放宽，如甲状腺结节直径<6.5 cm。手术相对禁忌证为肿块直径>6.5 cm、患者有颈部手术史、患者身体素质差不能耐受手术。此外，甲状腺功用亢进二度以下亦可行该手术；瘤体过大（> 6.5 cm）可酌情分段切除[9]。
3.2 手术径路和术野的露出
腔镜甲状腺手术的入路首要有胸部入路、颈部入路及腋窝入路等。从颈部入路一般都会留下瘢痕，而腋窝入路能够将瘢痕荫蔽起来，可是，在处理两边的甲状腺病变的时分比较困难[10]。所以经过乳晕入路手术漂亮作用更好，但缺陷是游离皮瓣比较多，操作比较困难。本组患者都选用乳晕入路手术，在乳沟内平乳头下3 cm的当地进行堵截，乳晕的两个堵截沿着胸前深筋膜层与颈前颈阔肌深面进行游离，翻开颈白线，将颈前肌群别离开来，假如需求能够将其堵截，能够在颈部旁边面缝线进入将甲状腺或许肿瘤提出，这样能够露出愈加彻底，也有利于操作，在进行手术的时分要尽量避免血管损害，利于术野露出，假如出血量较少，能够用纱布搽拭洁净，然后选用超声刀切除[11]。本组中2例患者冰冻切片提示甲状腺癌，中转为敞开手术。endprint
3.3 并发症的防备和处理
腔镜甲状腺手术选用超声刀能够有用处理出血问题，一起缩短手术时刻，而且手术安全性较高[12]。超声刀首要将机械振动转化成热能，温度很高，能够到达80℃，关于周围安排能够发生热传导作用，因而，一旦操作失误可能会导致安排损害，如甲状旁腺损害或喉返神经损害。确保术野明晰，耐性进行别离解剖能够有用削减手术并发症。腔镜下甲状腺手术操作难度较大，假如处理不妥会导致出血，而且难以操控。仇明[6]报导以为，大出血首要是指瞬间很多出血，出血量>30 ml，腔镜下仅选用超声刀与止血钳很难有用止血。腔镜下手术出血的首要原因包含以下几个方面：①手术视界比较狭隘，没有彻底露出；②肿瘤太大，露出十分困难；③肿瘤周围粘连难以别离；④患者过于肥壮，颈部比较短；⑤解剖血管不行明晰；⑥囊实性瘤体呈现破损状况；⑦超声刀操作不妥。
术中出血的防备与处理办法首要有以下几点：①皮瓣出血首要是因为解剖的层次不行显着，超声刀能够进行止血，可是要避免皮瓣坏死[13]；②有用防备出血的关键在于进行杰出的解剖入路，在解剖甲状腺静脉与动脉时，选用超声刀缓慢操作，完成止血意图；③甲状腺出血时能够用纱布搽拭洁净，选用吸尘器将积血处理洁净，明晰出血点今后将血管断端提起，再用超声刀止血，假如超声刀难以止血应及时缝合，避免出血量增多[14]。
医师手术操作时，首要应该清楚喉返神经的方位以及其与甲状腺动脉的联系，断定其是否有解剖变异现象。术中喉返神经损害的首要原因包含：①露出出来的术野不行明晰；②肿瘤体积较大，方位较深，解剖难度大；③在切除过程中可能过度牵拉或钳夹腺体；④手术后呈现安排水肿、痕迹压榨以及血肿等现象。喉返神经损害的防备办法：①明晰喉返神经的解剖方位；②合理、精确运用超声刀；③将甲状腺后背膜保存；④坚持明晰的术野；⑤假如周围粘连现象严峻，能够转为敞开手术[15]。
腔镜甲状腺手术首要长处以下几方面：①堵截比较小，而且十分荫蔽，具有很好的美容作用；②腔镜具有很好的照明作用，术野明晰，能够避免喉返神经、甲状旁腺等呈现损害；③手术堵截从乳晕进入，能够荫蔽堵截，不留瘢痕，比较漂亮。所以，彻底经乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有杰出的作用，手术安全性高，堵截荫蔽，没有瘢痕，值得推行。
[参考文献]
[1] 王存川，陈鋆，胡友立，等.有用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：297-301.
[2] 吴东波.腔镜甲状腺切除术[J].我国微创外科杂志，2003，3（5）：454-455.
[3] 胡三元，亓玉忠，于文滨，等.腔镜甲状腺手术的临床使用研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（2）：65-66.
[4] 李克军，赵作伟，董擂，等.腔镜甲状腺手术临床剖析[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（6）：333-334.
[5] 黄彩平，嵇庆海，李端树，等.腔镜甲状腺手术使用于甲状腺癌可行性的病例剖析[J].中华外科杂志，2008，46（6）：416-417.
[6] 仇明.内镜甲状腺手术意外出血常见原因及防治对策[J].我国有用外科杂志，2007，27（9）：690-691.
[7] Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al. Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J]. Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl1）：92-95.
[8] Leonard D，TimonC. Evaluation of the ultracision ultrasonic dissector in head and neck surgery[J].Oper Techniques Otolaryngol Head Neck Surg，2008，19（1）：59-66.
[9] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg，1996，83（6）：875.
[10] Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11（8）：877.
[11] Slotema ET，Sebag F，Henry JF. What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease？[J]. World J Surg，2008，32（7）：1325-1332.
[12] 郑成竹.微创普通外科全真手术[M].南京：江苏科学技能出版社，2007：222.
[13] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腔镜甲状腺手术惯例[J].腹腔镜外科杂志， 2005，10（4）：256.
[14] 阎玉矿，何美文，高随宽，等.甲状腺细小癌的确诊和医治[J].我国微创外科杂志，2003，3（6）：503-504.
[15] 柯重伟，郑成竹，施俊义，等.经乳房途径行腔镜甲状腺手术的临床使用[J].我国有用外科杂志，2004，24（5）： 297-299.
（收稿日期：2013-11-11 本文修改：魏玉坡）endprint
