范金玲 许继东
[摘要] 在本院1例左跟腱开裂修正术后皮肤感染患者的医治进程中，临床药师经过调整抗菌药物的种类和用法，为医生供给个体化给药计划，提高了药物医治效果，并避免了不良反应的发作。临床药师参加会诊不只能促进合理用药，也能提高临床药师本身价值。
[关键词] 临床药师；会诊；合理用药
[中图分类号] R619+.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0159-03
深化临床，供给药学效劳是新时期医院药学作业者的任务。本院自2006年展开临床药学作业，有力地促进了临床合理用药，近年来临床药师参加会诊的时机逐步增多，尤其是在感染性疾病的医治方面。抗菌药物是医治感染性疾病的首选，但因为细菌耐药而导致临床医治困难，临床药师参加会诊杂乱感染性疾病，不只要把握抗菌药物常识，并且要具有必定的临床常识，一同要有很好的临床思想。笔者曾参加1例左跟腱开裂修正术后皮肤感染的会诊，现对其用药进程进行剖析、总结。
1 临床材料
1.1 病历材料
患者，男，56岁，2012年6月15日入院约7个月前因左跟腱开裂行左跟腱延伸修正术，术后切断推迟愈合，切断远端部分皮肤坏死，切断不愈合，切断周围无红肿，患者在当地用中药外敷医治，切断渐愈合。半月前患者切断近端稍红肿，在当地输液医治，症状稍缓解。入院前5 d切断近端构成脓肿，切开后见坏死安排，继续输液抗感染医治。为求进一步医治来本院求诊，以“左跟腱开裂术后皮肤感染”收入骨科。
既往史：高血压病史20余年，连续口服降压药物，血压操控尚可；有扁桃体去除史20年，无其他特别病史。
入院查体：患者神志清，精力可，步入病房，查体协作。体温37℃，心率64/min，呼吸18/min，血压155/105 mm Hg。尿常规、肝、肾功能正常。白细胞8.6×109/L，中性粒细胞75%。左足跟原切断近端有2个直径约0.8 cm的破溃，有坏死安排。创伤周围稍红，小腿皮温不高，踝关节活动尚可，关节稍生硬，结尾感觉、血运正常，余肢体活动自若。辅佐查看发现左足跟腱内钢丝开裂。
入院确诊：左跟腱开裂术后皮肤感染。
1.2 会诊前的医治进程
1.2.1 部分医治状况 入院后部分用过氧化氢溶液及生理盐水冲刷创腔，消毒，无菌包扎，取分泌物标本做细菌培育。入院第5 天，患者在腰硬联合麻醉下行左跟腱开裂术后皮肤感染清创内固定物取出术+继续冲刷引流术，术中彻底清创，取出内固定物，用过氧化氢溶液、稀碘伏液、生理盐水重复冲刷创腔，贯穿各创腔，铲除坏死安排，放置继续冲刷引流管，缝合创伤，无菌加压包扎。每日部分冲刷、换药。
1.2.2 抗菌药物运用状况 入院前用药不详，入院后给予5%葡萄糖溶液250 ml、美洛西林2.0 g、奥硝唑液 0.5 g 静滴，2次/d。10 d后依据药敏成果替换为静滴0.9%NaCl溶液250 ml+去甲万古霉素0.8 g，2次/d，已运用3 d。微生物室供给的切断分泌物培育成果为耐甲氧西林的中心葡萄球菌，仅对万古霉素和利奈唑胺灵敏。患者切断内坏死样安排渗出仍较多，周围皮肤红肿，并且患者呈现躯干部及四肢赤色皮疹，以躯干部为重。骨科医生约请临床药师会诊。
2 会诊进程与剖析
2.1 不良反应的防备
患者呈现赤色皮疹是万古霉素类药物引起的“红人归纳征”，与滴速过快有关，患者症状通常在中止静脉输注数小时后自行缓解，无需特别处理，主张再次输液时减慢滴速，每次输注时刻操控在1 h以上，必要时在用药前运用抗组胺药。此外，在用药期间要监测患者肾功能，避免发作肾危害[1]。
2.2 给药计划的调整
现在患者生命体征平稳，感染对呼吸、心跳及血压未形成影响。药师主张除加强外科清创引流外，加用磷霉素针0.4 g，8 h/次静滴，用药次序为先用磷霉素，再运用去甲万古霉素。原因有以下以下两点：①磷霉素与万古霉素联合用药后，对医治革兰氏阳性球菌感染有协同效果，可使万古霉素的最低抑菌浓度（MIC）明显下降[2]；②磷霉素可按捺万古霉素在肾小管的积蓄然后减轻万古霉素的肾毒性[3]。别的，主张运用磷霉素时也要减慢滴速，避免发作静脉炎[1]。该计划得到医生认可。
调整计划2 d后随访发现慢速静滴去甲万古霉素可防备患者发作赤色皮疹，现在患者病况好转，切断坏死样安排渗出削减，细菌培育成果为弗劳地枸橼酸杆菌和金黄色葡萄球菌，医生问询是否需求调整给药计划。药师以为现在医治有用，弗劳地枸橼酸杆菌为条件致病菌，现在的抗菌药物医治计划可掩盖金黄色葡萄球菌，主张再连续培育2次，暂不替换抗菌药物。
5 d后随访患者创伤仍有坏死样安排，创伤周围红肿衰退，主张保持原计划，等候微生物培育成果。
7 d后随访患者创伤内分泌物削减，创伤周围红肿根本消失，医生拔除患足的引流管及冲刷管。这期间的2次切断分泌物培育成果均显现为弗劳地枸橼酸杆菌和潘尼变形杆菌，这两种革兰氏阴性菌为非产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌，对头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢他定以及氨曲南和碳青霉烯类灵敏。临床医生调查发现尽管现在医治有用，但患者切断仍有分泌物，并且2次微生物培育成果相同，再次约请会诊。临床药师以为现在的医治计划首要针对革兰氏阳性菌，忽视了长时刻感染不愈可能是混合感染，现在阳性菌已得到按捺，主张停用去甲万古霉素，替换为每8小时静滴头孢哌酮舒巴坦2 g，原因首要是磷霉素与β-内酰胺类联用有协同抗菌效果[1]；选用头孢哌酮舒巴坦是因为两种革兰氏阴性菌的药敏成果对A组均耐药，B组药物中除超广谱的头孢吡肟和碳青霉烯类外，两种细菌都灵敏的抗菌药物有头孢噻肟和头孢哌酮舒巴坦，挑选头孢哌酮舒巴坦可统筹软弱拟杆菌等厌氧菌[1]，患者手术至入院医治已将近8个月，切断未愈可能有厌氧菌混合感染的危险。
第2次调整计划3 d后，患者切断分泌物削减，色彩清亮，细菌培育为少数潘尼变形杆菌。5 d后患者引流管口闭合，创伤少数渗液。6 d后分泌物培育无细菌成长，左足踝部敷料枯燥，换药见上部创伤根本愈合，抗感染医治有用。9 d后患者出院。
3 评论
3.1 药学效劳
患者初期运用去甲万古霉素时，因为医护人员不了解该药的特别性，滴速过快而引起患者躯干部及四肢呈现赤色皮疹，承受药师主张后，患者顺利完成医治。去甲万古霉素经过肾脏分泌，可能导致必定程度的肾损害，如尿素氮和肌酐升高、少尿等[4]，所以在医治进程中须进行血药浓度监测。本院没有进行血药浓度监测的条件，所以药师主张监测患者的肾功能，该患者共运用去甲万古霉素9 d，期间共复查肾功能3次，彻底正常。
别的，药师主张护理静滴抗菌药物时要依照药物的PK/PD特色合理运用，比方头孢哌酮舒巴坦为时刻依靠型抗菌药物，其抗菌效果与触摸时刻密切相关，因而吩咐护理必定要按医嘱每12 小时给药1次。
3.2 术后皮肤感染的原因
引起术后皮肤感染的病原菌除了葡萄球菌属外，关于数月切断不愈并有坏死筋膜的患者，还应考虑革兰氏阴性菌以及厌氧菌混合感染的危险[5]。本次会诊初期，因为药敏成果为中心葡萄球菌，医治对革兰氏阳性菌的针对性强，尽管加用了广谱抗菌药物磷霉素，但其抗菌活性弱，因而初次调整给药计划后，尽管病况好转，但效果欠佳。二次调整计划后，对革兰氏阴性菌的效果较强，磷霉素和头孢哌酮舒巴坦联用又可统筹革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床效果切当。所以，临床药师会诊时不能单纯依靠病原学检测成果，还要与医生和患者充沛沟通，仔细阅览病历，然后归纳患者的详细病况，供给适宜的给药计划。
3.3 磷霉素在临床医治中的效果
小分子化合物磷霉素毒性细微，抗菌谱广，可挑选性地效果于细菌细胞壁组成前期，细菌对磷霉素与其他抗菌药物无穿插耐药性[6]。并且磷霉素与其他抗菌药物联用有协同效果。国内外研讨均标明，磷霉素与β-内酰胺类、氨基糖苷类和大环内酯类以及糖肽类等抗菌药物联用，无论是阳性菌或阴性菌，均可使联用药物的MIC值下降数倍，效果增强[7]。如本例患者，医生依据药敏成果运用去甲万古霉素，但效果差，联用磷霉素后，对阳性菌的效果明显增强，病况好转。因为该患者术后近8个月切断未愈，感染严峻，故第2次调整计划时仍运用磷霉素，经临床调查，效果满足。所以，磷霉素不只能够用于尿路感染，与其他抗菌药物联用医治难治性感染效果也较佳[8-10]。
笔者经过参加此病历的会诊深入认识到临床药学作业的重要性，临床药师不只需求厚实的药学专业常识，还需具有必定的临床常识，如确诊学、病理学、查验学等，需求不断总结药物医治中的经历，才能与医护人员一同组成医治团队，使用本身优势为临床供给合理给药计划，确保药物安全、有用、经济，然后提高临床药师的价值。
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（收稿日期：2013-11-26 本文修改：魏玉坡）
