孙景熙 王福斌 陈剑明
[摘要] 意图 通過剖析本院2014～2016年手外伤患者创伤感染1358株病原菌散布及对立菌素药物灵敏性，为临床医师了解手外伤感染患者病原菌散布特色及合理运用抗菌药物供给科学根据。 办法 对细菌培育阳性并经判定细菌选用K-B纸片分散法和最低抑菌浓度琼脂稀释法对其进行药物灵敏性试验。 成果 2425例患者共别离出46种1358株细菌，前十位细菌占71.94%。革兰阴性菌占63.0%。革兰阴性杆菌前几位为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性菌占29.0%，革兰阳性菌前几位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。厌氧菌和真菌别离占3.09%、2.72%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为26.62%和25.90%；肠杆菌科细菌对2种碳青霉烯类的耐药率依然较低，在10%以下。肺炎克雷伯菌对美罗培南及亚胺培南的耐药率别离为14.4%、16.3%。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌及凝结酶阴性葡萄球菌。 定论手外伤感染患者创伤分泌物未检出耐万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁的金黄色葡萄球菌及凝结酶阴性葡萄球菌株。革兰阴性杆菌呈多重耐药性，均有检出耐碳青霉烯类抗菌素的菌株并日趋添加，应当采纳有用办法遏止此类细菌在医院的传达分散。
[关键词] 感染；病原菌散布；耐药性；手外伤
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0111-05
[Abstract] Objective To analyze the distribution of 1358 strains of pathogenic bacteria in the wound infection in the patients with hand traumatic infections in our hospital from 2014 to 2016 and the sensitivity to antibiotics， so as to provide a scientific basis for clinicians to understand the distribution characteristics of pathogenic bacteria in the patients with hand traumatic infection and the rational use of antibacterial agents. Methods The drug susceptibility test was carried out on the bacteria which were positive by bacterial culture and identified by K-B disk diffusion method and the minimum inhibitory concentration agar dilution method. Results A total of 46 types of 1358 bacteria were isolated from 2425 patients. The top ten bacteria accounted for 71.94%. Gram-negative bacteria accounted for 63.0%. The top-ranking Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli， and Klebsiella pneumoniae. Gram-positive bacteria accounted for 29.0%. The top-ranking Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis， and Staphylococcus aureus. Anaerobic bacteria and fungi accounted for 3.09% and 2.72% respectively. The drug resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 26.62% and 25.9% respectively； the resistance rate of Enterobacteriaceae to the two types of carbapenems remained still low， below 10%. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to meropenem and imipenem was 14.4% and 16.3% respectively. No S. aureus and coagulase negative staphylococci were found to be resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusion Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus aureus strains are not detected to be resistant to vancomycin， linezolid and teicoplanin in the wound secretions of patients with hand traumatic infection. Gram-negative bacilli are multi-drug resistant strains， and strains resistant to carbapenem antibiotics are always detected， which are in an increasing trend. Effective measures should be taken to curb the spread of such bacteria in hospitals.
[Key words] Infections； Pathogen distribution； Drug resistance； Hand surgery
我院手外科专科优势及所在的地理环境，手外伤患者较多。手外伤患者受伤机制杂乱，如刀割伤、揉捏伤、电灼伤等，急诊手术较多，较易发作污染，因而创伤很简单被病原菌感染，术后合理运用抗生素显得尤为重要[1]。创伤感染后，构成患者住院时间长，医治费用添加。而病原菌流行病学的改动及抗菌药物的广泛运用，使细菌对立菌药物灵敏性发作改变，并常导致医治失利[2]。因而，本文对1358例手外伤感染患者进行了回忆。了解我院手外科创伤感染状况，把握病原菌散布及耐药性，为临床医师合理用药供给牢靠根据。
1 材料与办法
1.1 菌株
一切菌株来自宁波市第六医院2014年12月～2016年12月年手外伤创伤感染患者分泌物标本。除掉同一患者别离的重复菌株﹐同一患者不同部位别离的同一种菌按一种。按一致计划进行细菌对立菌药物的灵敏性试验。
1.2质控菌株
大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，购自卫生部临检中心。
1.3 办法
参照《全国临床查验操作规程》进行病原菌的别离与培育。对判定出来的病原菌选用K-B纸片分散法和最低抑菌浓度琼脂稀释法进行药物灵敏性试验。药物灵敏判别标准遵从2012年美国临床和试验室标准协会（CLSI）的判别标准[3]。
1.4 统计学办法
选用SPSS17.0统计学软件进行剖析，计数材料以[n（%）]表明，选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 病原菌散布
送检的2425份创伤分泌物标本中1316份为阳性标本，阳性率为54%；别离得到致病菌种46种，菌株1358株，包含36例标本别离得到两种以上致病菌株。其间革兰阴性杆菌856株，占63.0%，革兰阳性球菌394株，占29.0%，真菌37株，占2.7%。革兰阴性杆菌前几位为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、暗沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌前几位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。前十位菌种共977株，占71.94%，详细菌种、份额见表1。
2.2首要病原菌的药敏状况
2.2.1 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌药敏试验成果 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为9.2%和9.9%；对复方新诺明和阿米卡星的耐药率别离为21.6%和11.6%﹐对两种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率<25%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为54.2%和51.6%；对红霉素、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素耐药率别离为39.3%、39.5%、47.9%、59.6%，对其他测试药的耐药率多在50%以上。见表2。
2.2.2 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、暗沟肠杆菌、暗沟肠杆菌药敏试验成果 大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为2.1%和2.6%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为47.3%和4.9%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢他啶、头孢西丁、头孢他啶的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>50%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为16.3%和14.4%；对庆大霉素和阿米卡星的耐藥率别离为16.7%和4.6%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率<25%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率>40%。暗沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为8.5%和7.1%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为30.4%和19.8%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、哌拉西林的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率>40%。奇特变形杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为5.6%和3.2%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为27.4%和6.5%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%。见表3。
2.2.3 金黄色葡萄球菌及凝结酶阴性葡萄球菌药敏试验成果 未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，MSSA菌株对受试抗菌药物的耐药率均较MRSA低。MRSA对庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素和红霉素的耐药率均达70%以上；除青霉素、红霉素和克林霉素外，MSSA对大都受试β-内酰胺类抗生素、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星和利福平的耐药率均<10%。MRCNS对立菌药物的耐药率高于MSCNS；其对奎奴普丁/达福普汀及利福平药率别离为2.6%及23.7%。MSCNS的耐药率与MSSA大致类似，在CNS中亦未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药株。见表4。
3 评论
手外伤多敞开伤，大多发作污染，易发作感染，特别是重伤患者及创伤较差的患者，有较高的易理性[4，5]。创伤感染可影响愈合，乃至危及生命。临床上，手外伤患者接纳许多、广泛的广谱抗菌，使病原菌品种不断添加、改变，对药物耐药性遍及添加[6]。手外伤患者发作感染的原因包含：创伤污染、污染创伤未得到完全清创、患者本身长期免疫抑制剂激素的运用、医护人员未严格执行无菌操作以及抗生素的运用，尤其是抗生素的乱用需求得到特别的注重[7]。
1358例患者细菌散布材料显现，手外科患者感染创伤共别离出98种603株细菌，占前十位菌种共977株，占71.9%，细菌品种尽管多，但常见菌超过了对折，仍是一个比较大的数据量，为临床医师应急经历医治供给了牢靠的根据。但有少量患者为厌氧菌和罕见菌的感染也非常值得注重，这与手外伤特别的感染途径有关，比方动物或人咬伤、受伤时污水或海水的污染等，均有助于特别细菌的侵入。国外研讨材料显现，创伤标本别离的一切细菌中，厌氧菌数量占38%～48%[8]，并且品种许多，如厌氧菌中的消化链球菌属、梭菌属、黏液真杆菌、痤疮丙酸杆菌、软弱拟杆菌、普雷沃菌属、不解糖卟啉单胞菌、坏死梭杆菌、韦荣球菌属。不常见、特别细菌及动物导致感染的需氧菌伴放线杆菌、气单胞菌属、炭疽芽孢杆菌、动物创伤伯杰氏菌、二氧化碳嗜纤维菌属、紫色色杆菌、腐蚀艾肯菌、猪红丹毒丝菌、土拉热弗朗西斯菌、嗜血杆菌属、金氏金氏杆菌、多杀巴斯德菌、念珠状链杆菌、创伤弧菌等。阐明手外科患者感染创伤的杂乱性。本文厌氧菌别离率尽管比国外显现的材料要低许多，可能与选材、送检、培育条件、微生物人员的专业水对等许多要素有关。
铜绿假单胞菌别离率占首位，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为9.2%和9.9%；对复方新诺明和阿米卡星的耐药率别离为21.6%和11.6%﹐对两种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率<25%。与张祎博等[9]2005～2014年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测报导相一致，原因可能因为氨基糖苷类润饰酶介导的耐药存在底物特异性，较少表达出高度耐受[10，11]。鲍曼不动杆菌也是院内感染重要的病原菌，其耐碳青酶烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（CR-AB）检出率为大于50%，提示临床需加强对其严格操控；其对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为54.2%和51.6%；对红霉素、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素耐药率别离为39.3%、39.5%、47.9%、59.6%，对其他测试药的耐药率多在50%以上。所以做好院内的消毒阻隔，创面完全清创是非常重要的手法[12]。
大肠埃希菌：ESBLs检出率為34%。对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为47.3%和4.9%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢他啶、头孢西丁、头孢他啶的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>50%对亚胺培南、美罗培南灵敏。
肺炎克雷伯菌：ESBLs检出率为8%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为16.7%和4.6%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率<25%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率>40%。对亚胺培南、美罗培南灵敏。成果与2014年CHINET（29.9%）附近[13]，其耐药可能包含发生β-内酰胺酶、生物被膜的构成、外膜孔蛋白的缺失、抗菌药物自动外排等机制有关，而首要机制是产ESBLs[14]。
文献[15，16]报导，常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，最易发生ESBLs。的大都病原菌存在多重耐药性，关于哌拉西林、头孢他定、左氧氟沙星、庆大霉素等都具有非常高的耐药性。革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南的灵敏性较高，在用药过程中可以将其作为有用医治药，但是，碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌使临床的抗感染医治面对巨大应战[17]。
暗沟肠杆菌：对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为8.5%和7.1%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为30.4%和19.8%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、哌拉西林的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率>40%。
奇特变形杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率别离为5.6%和3.2%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率别离为27.4%和6.5%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%。
革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌为主，MRSA具多重耐药特征，是院内感染的重要病原菌[18，19]。而因为抗生素的广泛运用，SA的感染率非常严峻，一方面是因为临床上标本送检量添加，另一方面也反映出院内感染状况在逐年添加，其间耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）检出率为36%，与文献报导相符合[20]。提示临床留意对其严格操控。
从本文的研讨成果看，MRSA和MRCNS呈多重耐药性，是院内感染的重要病原菌[21，22]，对万古霉素、替加环素和利奈唑胺具有较高的灵敏性，耐性均为0，具有很高的临床运用价值。近年有文献报导万古霉素对MRSA的MIC有漂移现象，Steinkraus等[23]报导了2001～2005年别离自血培育的662株MRSA的万古霉素MIC值，发现万古霉素MIC≤0.5 mg/L的MRSA菌株的检出率从2001年的46%降至2005年的5%，而万古霉素MIC=1 mg/L的MRSA菌株检出率从2001年的16%上升至2005年的69%。这需求引起咱们注重并加强监测。
临床上防备多重耐药菌大传达，有必要进行标准办理，多部分齐抓共管，实施方针监测与办理相结合，全面操控多重耐药菌的感染。不断提高医护人员的消毒阻隔认识，一起供给足够、有用的防护用品和装备足够的人力资源对保证消毒阻隔办法的有用执行具有重要含义。
总归，充沛了解手外伤感染患者的病原菌散布特色和耐药性状况，把握抗菌药物的运用指征，可以对临床合理用药起到指导作用。
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（收稿日期：2017-11-03）
