裴芩++++++李坤
[摘要] 意图 调查颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的作用。 办法 挑选我院2010年8月～2013年8月共60例锁骨骨折患者施行骨折切开复位内固定术，将其随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组施行颈臂丛联合阻滞麻醉，对照组施行颈丛改进法阻滞麻醉，对阻滞作用进行评价。 成果 实验组的优良率为100%，对照组为83.3%，施行颈臂丛联合阻滞麻醉作用显着高于颈丛改进法阻滞麻醉，差异有计算学含义（P<0.05）。实验组呈现4例轻度的霍纳式归纳征，1例喉反神经阻滞；对照组呈现6例霍纳式归纳征，3例喉反神经阻滞，差异有计算学含义（P<0.05），无膈神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。 定论 颈臂丛联合阻滞麻醉是一种作用十分抱负的麻醉办法，为手术顺利进行发明了杰出的条件。
[要害词] 颈臂丛联合阻滞麻醉； 颈丛改进法阻滞麻醉； 锁骨骨折手术
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0147-03
锁骨坐落皮下，表浅，呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是衔接上肢与躯干之间的仅有骨性支架。受外力作用时易发作骨折，发作率占全身骨折的 5%～10%，多发作在儿童及青壮年。故此，在对其施行骨折切开复位内固定手术时，挑选恰当的麻醉办法是进步手术质量的要害。锁骨及其皮肤区域遭到颈丛神经（C3～4）和臂丛神经（C5～6）的两层分配[1]，给手术麻醉添加了难度[2]。本文结合我院进行锁骨骨折切开复位内固定手术时施行颈臂丛联合阻滞麻醉办法和作用，为临床供给参阅。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
我院2010年8月～2013年8月共对60例锁骨骨折患者施行骨折切开复位内固定手术，其间女18例，男42例，年纪17～63岁，均匀（36.3±6.5）岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。将60例患者随机分为实验组和对照组，每组30例。两组患者的年纪、性别、体质、手术时刻等比较差异均无计算学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 实验组与对照组一般状况比较（x±s）
注：P>0.05
1.2 办法
患者术前禁饮禁食8 h，勿需术前用药，入室后接Philips 30监护仪监测生命体征（Bp、R、P、ECG、SpO2），在健侧上肢树立静脉通道。去枕平卧，手臂紧贴身体放置，头倾向健侧。实验组30例施行颈臂丛联合阻滞麻醉，对颈丛（C4）和臂丛（肌间沟）进行定位并消毒处理，用7-0穿刺针进行C4穿刺，碰到C4横突回抽无液无血则颈深丛注入混合液5 mL、退针至颈阔肌筋膜回抽无液无血则颈浅丛混合液12 mL（1%利多卡因+0.25%盐酸罗哌卡因+0.9%生理盐水）；10 min后再用7-0穿刺针进行肌间沟臂丛穿刺，诉肩部有异感后回抽无液无血无气即注入1%利多卡因10 mL。对照组30例选用颈丛改进法阻滞麻醉，在C4点横突切迹下0.5～1 cm处或前、中斜角肌肌间沟的极点上1～1.5 cm处进行定位并消毒，用7-0穿刺针进行穿刺，诉肩部或上臂有异感后回抽无液无血即注入混合液18～22 mL（1%利多卡因+0.25%盐酸罗哌卡因+0.9%生理盐水），并调查5～10 min。
1.3 阻滞作用评价
首要依据患者的片面感觉来测定苦楚的程度[1]，即口述描绘评分法（VDS）和视觉模仿评分法（VAS）归纳对两种麻醉阻滞作用进行评分，将阻滞作用分为四个等级：①评分≥7分时表明苦楚，将其断定无效，需求改用其他麻醉办法进行手术麻醉。②评分5～6分表明中等痛，作用差，需静脉追加镇痛药（如地佐辛5～10 mg或喷他佐辛30～60 mg）才干到达镇痛作用。③评分3～4分表明轻度痛，作用良，患者能耐受，不需选用其他处理。④评分0～2分表明无痛，作用优，手术中感觉不到任何苦楚。
1.4 计算学办法
运用SPSS10.0计算软件进行剖析，计量材料用均数±标准差（x±s）表明，选用t 查验；计数材料用率表明，选用χ2查验。以P<0.05 为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组阻滞作用比较
经过数据比照可知，实验组优良率100%，对照组优良率83.3%（5例作用较差者中2例运用地佐辛60 mg，2例运用地佐辛30 mg+丙泊酚60～100 mg，1例运用喷他佐辛30 mg+丙泊酚80 mg），颈臂丛联合阻滞麻醉作用显着高于颈丛改进法阻滞麻醉，差异有计算学含义（χ2=3.7360，P<0.05）。见表2。
表2 实验组和对照组的阻滞作用比较[n（%）]
2.2 两组并发症比较
实验组呈现4例轻度的霍纳式归纳征，1例喉反神经阻滞；对照组呈现6例霍纳式归纳征，3例喉反神经阻滞，差异有计算学含义（χ2=1.0821，P<0.05）。无膈神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。见表3。
表3 实验组和对照组的并发症比较[n（%）]
3 评论
锁骨骨折约占人体骨折的6%[3]，是骨科常见的骨折类型。该病首要由直接或直接暴力引起，且锁骨尤其是远端骨折常伴有喙锁韧带及肩锁韧带开裂，然后使锁骨远端向上向后移动[4]。它是骨科常见的急症，首要表现为部分肿胀、皮下瘀血、压痛或变形，变形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并呈现堆叠，肩峰与胸骨柄间间隔逐步缩小[5]。伤侧肢体功用受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的苦楚。颈丛神经阻滞是锁骨骨折内固定术的常用麻醉办法，具有操作简略、术后康复快、节约费用等长处，但常存在不同程度的阻滞不全，给手术患者带来必定苦楚或惊骇，尤其在剥离骨膜、别离骨折断端、牵引、骨折复位内固定等强影响操作时部分患者有显着不适感[6]，探及肩部深层安排患者诉痛而影响手术发展[7]，因为颈丛阻滞使患者颈动脉窦及颈迷走神经部分或悉数被阻滞，交感神经活动增强[8]，加上患者严重焦虑、惊骇，可导致血压升高、心率增快，进而导致手术创面出血、心肌氧耗量添加，乃至发作心脑血管意外等严重后果。因而单纯颈丛及臂丛麻醉，麻醉作用常常难以完善，术中需辅佐冷静或镇痛药，如酒石酸布托非诺、地佐辛、丙泊酚等[9]，作用不抱负，血流动力学动摇显着。endprint
因为锁骨全长约15 cm，锁骨中段直线长度约12 cm[10]，紧贴锁骨下方的是臂丛神经和锁骨下血管，故锁骨骨折手术区域的皮肤是受锁骨上神经分配，它是颈浅丛的分支；而附着锁骨周围的筋膜和肌肉却是由臂丛神经所分配。C1～4脊神经组成颈丛神经，其间C1神经首要为运动神经，C2～4均为感觉神经，颈丛神经又分为浅丛和深丛。颈浅神经在胸锁乳突肌后缘中点放射状分出颈前、锁骨下、耳大、枕小神经，首要分配头颈及胸肩的后部，似披肩状；颈深神经首要分配旁边面及前面的区域。而臂丛神经由C4～8脊神经及T1～2脊神经的前支组成，而C4、T2常是矮小或不重要。臂丛神经是分配手、臂运动和感觉的混合神经，共有内侧、中心和外侧三支。自颈丛宣布后经颈部纵行向下跨过锁骨前面，首要散布于胸前区上部和肩部皮肤[11]。由此可知，C3～4神经根的颈丛分配锁骨皮肤外表和锁骨上神经，C5～6神经根的臂丛神经分配锁骨深面肌肉等安排，因而肩部及锁骨部位的神经散布及分配极杂乱[12]。颈丛神经首要分配锁骨内侧部分区域，臂丛神经首要分配锁骨外侧区域，锁骨中心部位由颈丛神经与臂丛神经彼此替换分配，所以锁骨手术须一起麻醉阻滞C3～6，作用才完善[2]。假如单用臂丛或许颈丛阻滞麻醉，麻醉作用欠安，麻醉作用与神经散布相关，颈丛首要分配头颈及胸肩的后部、旁边面及前面的区域，臂丛首要分配背部、肩部的皮肤和肌肉；临床依据骨折分型[13]，假如选用臂丛阻滞麻醉，即便患侧臂丛神经被阻滞，但是药液不能将分配骨折的一切脊神经根彻底阻滞，就会呈现分配锁骨近端的神经丛阻滞不全，那么锁骨近端麻醉作用就差。同理，若仅做颈丛阻滞麻醉，将药液打针在C4横突及颈阔肌处，颈深、浅丛所分配区域的麻醉作用比较好，但是麻醉药的浸润性及浸透力导致分散规模有限，就会呈现分配锁骨远端的神经丛阻滞不全，即颈肩段神经所分配的胸前区上部和肩部区域麻醉作用差。假如选用颈丛改进法阻滞麻醉，将药液直接打针于C4点横突切迹下0.5～1 cm处或前、中斜角肌肌间沟的极点上1～1.5 cm处，颈丛所分配的区域麻醉作用或臂丛所分配的区域麻醉作用都会比较好，鉴于麻醉药分散规模有限，就会呈现锁骨远端的神经丛不能被彻底阻滞或锁骨近端的神经丛不能被彻底阻滞，然后呈现手术部位麻醉作用欠佳的现象，且颈部血管丰厚，易引起血管损害（屡次刺）、加大药物剂量会添加麻醉意外等并发症发作。而颈臂从联合阻滞战胜单一颈丛或单一臂丛的缺陷、也完善了颈丛改进法阻滞的缺乏。
现在临床上为了改进臂丛用于肩部手术的麻醉作用，有选用肌间沟臂丛阻滞加压榨法、臂丛加颈丛联合阻滞、C5横突阻滞法、颈丛改进阻滞法等多种麻醉办法用于肩锁部手术[14]。本组临床调查发现：颈臂丛联合阻滞麻醉作用好，不论锁骨骨折在任何方位都能阻滞完善，是一种十分抱负的麻醉办法，为手术顺利进行发明了杰出的条件，正被临床广泛运用。
[参阅文献]
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[13] 孙军战，郑国海，赵克义. 微创空心螺钉髓内固定医治锁骨骨折[J]. 中华骨科杂志，2013，33（7）：695-700.
[14] 郭春艳，辛卫朝，柳素霞，等. 颈丛臂丛阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定的作用调查[J]. 临床麻醉学杂志， 2009，25（8）：719-720.
（收稿日期：2014-01-28）endprint
因为锁骨全长约15 cm，锁骨中段直线长度约12 cm[10]，紧贴锁骨下方的是臂丛神经和锁骨下血管，故锁骨骨折手术区域的皮肤是受锁骨上神经分配，它是颈浅丛的分支；而附着锁骨周围的筋膜和肌肉却是由臂丛神经所分配。C1～4脊神经组成颈丛神经，其间C1神经首要为运动神经，C2～4均为感觉神经，颈丛神经又分为浅丛和深丛。颈浅神经在胸锁乳突肌后缘中点放射状分出颈前、锁骨下、耳大、枕小神经，首要分配头颈及胸肩的后部，似披肩状；颈深神经首要分配旁边面及前面的区域。而臂丛神经由C4～8脊神经及T1～2脊神经的前支组成，而C4、T2常是矮小或不重要。臂丛神经是分配手、臂运动和感觉的混合神经，共有内侧、中心和外侧三支。自颈丛宣布后经颈部纵行向下跨过锁骨前面，首要散布于胸前区上部和肩部皮肤[11]。由此可知，C3～4神经根的颈丛分配锁骨皮肤外表和锁骨上神经，C5～6神经根的臂丛神经分配锁骨深面肌肉等安排，因而肩部及锁骨部位的神经散布及分配极杂乱[12]。颈丛神经首要分配锁骨内侧部分区域，臂丛神经首要分配锁骨外侧区域，锁骨中心部位由颈丛神经与臂丛神经彼此替换分配，所以锁骨手术须一起麻醉阻滞C3～6，作用才完善[2]。假如单用臂丛或许颈丛阻滞麻醉，麻醉作用欠安，麻醉作用与神经散布相关，颈丛首要分配头颈及胸肩的后部、旁边面及前面的区域，臂丛首要分配背部、肩部的皮肤和肌肉；临床依据骨折分型[13]，假如选用臂丛阻滞麻醉，即便患侧臂丛神经被阻滞，但是药液不能将分配骨折的一切脊神经根彻底阻滞，就会呈现分配锁骨近端的神经丛阻滞不全，那么锁骨近端麻醉作用就差。同理，若仅做颈丛阻滞麻醉，将药液打针在C4横突及颈阔肌处，颈深、浅丛所分配区域的麻醉作用比较好，但是麻醉药的浸润性及浸透力导致分散规模有限，就会呈现分配锁骨远端的神经丛阻滞不全，即颈肩段神经所分配的胸前区上部和肩部区域麻醉作用差。假如选用颈丛改进法阻滞麻醉，将药液直接打针于C4点横突切迹下0.5～1 cm处或前、中斜角肌肌间沟的极点上1～1.5 cm处，颈丛所分配的区域麻醉作用或臂丛所分配的区域麻醉作用都会比较好，鉴于麻醉药分散规模有限，就会呈现锁骨远端的神经丛不能被彻底阻滞或锁骨近端的神经丛不能被彻底阻滞，然后呈现手术部位麻醉作用欠佳的现象，且颈部血管丰厚，易引起血管损害（屡次刺）、加大药物剂量会添加麻醉意外等并发症发作。而颈臂从联合阻滞战胜单一颈丛或单一臂丛的缺陷、也完善了颈丛改进法阻滞的缺乏。
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