区林华+崔庆林+陈兰
[摘要]意图 了解我院临床常见病原菌的散布及耐药状况，为临床合理运用抗菌药物供给根据。办法 搜集2013年1月～2015年12月我院临床送检标本的细菌培育和药敏实验材料，对临床常见病原菌的散布及耐药性进行回忆性剖析。成果 我院临床革兰阴性菌检出率顺次为66.7%、73.9%、77.7%，首要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌检出率顺次为33.3%、26.1%、22.3%，首要为溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌。大肠埃希菌仇人孢菌素类、氟喹诺酮类和氨曲南耐药严峻；鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为44.2% 和44.0%以上；克林霉素和红霉素对首要革兰阳性菌高水平耐药；青霉素类对粪肠球菌较灵敏；2013年和2015年检测出数株万古霉素耐药的葡萄球菌和粪肠球菌。定论 我院临床常见病原菌以革兰阴性菌为主，耐药状况较为严峻，应加强细菌耐药性监测，合理运用抗生药物，加强医院感染防控，减缓细菌耐药的发作和开展。
[关键词]病原菌；耐药性；抗菌药物；剖析
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（c）-0082-05
[Abstract]Objective To investigate the distribution and drug resistance of common pathogenic bacteria in our hospital so as to provide reference for clinical rational use of antibiotics and drug resistance.Methods The data of pathogen culture and drug sensitive test in our hospital from January 2013 to December 2015 were collected，and classification statistic was did.The distribution and drug resistance of common pathogenic bacteria was analyzed.Results Among isolated strains，there were Gram-negative bacteria with acorresponding separate rate of 66.7%，73.9%，77.7% in turn from 2013 to 2015.The most commonly encountered Gram-negative bacteria were Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.Gram-positive bacteria had acorresponding separate rate of 33.3%，26.1%，22.3% in turn in the three years.The common Gram-positive bacteria were Staphylococcus haemolyticus，S.epidermidis，Saureus and Enterococcus faecalis.The drug resistance of Escherichia coli to cephalosporins，fluroquinolones and aztreonam was severe.44.2% and more than 44.0% of A. baumannii strains were resistant toimipenem and meropenem， respectively. Clindamycin and erythromycin had higher resistance to the main gram-positive cocci.Penicillins werevery sensitive to Enterococcus faecalis.Several strains of vancomycin resistant Staphylococcus and Enterococcus faecalis were found in 2013 and 2015.Conclusion The clinical common pathogens are Gram negative bacteria in our hospital.The drug resistance is serious， which need to strengthen the monitoring of bacterial resistance and the management of hospital infection， promote the rational use of antibiotics so as to slow down the development of bacterial resistance.
[Key words]Pathogenic bacteria；Drug resistance；Antibiotics；Analysis
細菌耐药性问题，是当时国际医疗卫生界一起面临和高度注重的问题之一[1]。细菌经过各种杂乱的耐药机制对立菌药物发作耐药，耐药状况日趋严峻，临床上可呈现多重耐药菌、广泛耐药菌，医务人员面临选药困难乃至无药可用的要挟和应战。面临严峻的细菌耐药局势，临床应注重病原菌的耐药性监测，在医治过程中合理运用抗菌药物[2]，防控细菌耐药的发作和延伸。本文对我院临床常见病原菌散布及耐药状况进行回忆性剖析，为促进本院抗菌药物合理运用，进步医治作用，推迟细菌耐药供给根据。
1材料与办法
1.1材料来历
搜集2013年1月～2015年12月我院查验科微生物实验室临床各类送检标本细菌培育、判定和药敏实验等材料，进行分类计算，对临床常见病原菌散布及耐药性进行回忆性剖析。
1.2细菌判定及药敏实验办法
细菌培育别离按《全国临床查验操作规程》[3]进行；2013～2014年选用美国德灵公司MicroScan微生物判定/药敏测定仪及配套的细菌判定+药敏复合板，2015年选用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物判定/药敏剖析体系及配套的细菌判定卡和药敏卡，进行细菌判定及药敏实验。
1.3质控菌株
金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC2 9212、铜绿假单胞菌ATCC27853及大肠埃希菌ATC C25922。
2成果
2.1临床病原菌散布及其构成比
2013～2015年我院临床革兰阴性菌检出率顺次为66.7%、73.9%和77.7%，首要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌检出率顺次为33.3%、26.1%和22.3%，首要为溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。2013～2015年临床病原菌散布及构成比状况见表1。
2.2首要革兰阳性菌的耐药率
红霉素、克林霉素对临床首要革兰阳性菌高度耐药，耐药率根本40%以上，与我院近年的运用频度较高可能相关。青霉素、氨苄西林对葡萄球菌属高水平耐药，但对粪肠球菌呈较高灵敏性，一般状况下可作首选用药。2013～2015年临床首要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。
2.3首要革兰阴性菌的耐药率
大肠埃希菌对氟喹诺酮类、氨曲南和头孢菌素类三、四代的耐药率大多50%以上，耐药严峻。鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物高水平耐药，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为44.2% 和44.0%以上。2013～2015年临床首要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。
2.4特别耐药菌的检出率
2013～2015年我院特别耐药菌如产ESBLs大肠埃希菌三年的检出率顺次为51.3%（198/386）、45.3%（183/404）、53.6%（254/474）；产ESBLs肺炎克雷伯菌三年的检出率顺次为26.4%（43/163）、22.1%（45/204）、32.0%（86/269）。2015年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的检出率为37.8%（28/74），耐甲氧西林凝结酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率为75.7%（174/230）。
3评论
2013～2015年我院临床检出的病原菌总株数分别为1432株、1506株、1640株，数量稳步缓慢添加。革兰阴性菌检出株数逐年添加，革兰阴性菌检出率由66.7%、73.9%上升到77.7%；革兰阳性菌检出株数逐年削减，革兰阳性菌检出率由33.3%、26.1%下降到22.3%，但金黄色葡萄球菌检出株数2015年逆势有所添加。总体上，我院临床检出的病原菌以革兰阴性菌为主，占比七成左右，革兰阳性菌占比三成左右，与胡付品等[4-5]陈述的CHINET耐药监测数据根本类似。
三年间大肠埃希菌每年检出株数均稳居首位，且每年检出株数远超居第二位的肺炎克雷伯菌，为肺炎克雷伯菌检出株数的两倍左右。三年间大肠埃希菌检出株数占年度检出细菌总株数的份额顺次分别为27.0%、26.8%和28.9%，在我院临床检出的病原菌结构中占最大份额，是患者感染最多的病原菌品种。
大肠埃希菌仇人孢菌素类（头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南和氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药率大多50%以上，耐药严峻；对氨苄西林、哌拉西林的耐药率乃至70%以上。肺炎克雷伯菌除对氨苄西林、哌拉西林的耐药率超75%外，仇人孢菌素类、氨曲南和氟喹诺酮类的耐药状况，比较大肠埃希菌轻，相应耐药率均有必定起伏下降。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属肠杆菌科细菌，最重要的耐药机制是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包含第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶按捺剂所按捺的一类β-内酰胺酶[6]。其对碳青霉烯类和头霉素类水解才能弱[7]。三年间，我院产ESBLs大肠埃希菌的检出率为45.3%～53.6%，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率为22.1%～32.0%。因而，我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性，包含有产ESBLs肠杆菌科细菌的特色要素，即对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南高度耐药；一起对β-内酰胺酶按捺剂复合制剂、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、头霉素类（头孢替坦、头孢西丁）比较灵敏，耐药率根本20%以下，只要氨苄西林/舒巴坦在外。肺炎克雷伯菌对氨曲南、头孢菌素类等的耐药率遍及比大肠埃希菌的低，与其产ESBLs率比大肠埃希菌的低可能相关。
大肠埃希菌对氟喹诺酮类高水平耐药，与氟喹诺酮类在我院多年来一向运用量较大可能相关，药物挑选压力导致大肠埃希菌耐药。其耐药机制首要有[8]：编码DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ靶酶的基因发作骤变，下降与氟喹诺酮类的亲和力；经过外排泵使抗菌药物外排添加，下降药物在菌体积蓄；细胞膜通透性改动，下降水溶性抗菌药透过等。肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类耐药状况则相对较好，耐药率根本在30%以下。
非发酵革兰阴性菌铜绿假单胞菌在我院三年的耐药率监测中，除对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、复方新诺明和部分头孢菌素类不灵敏外，其他可挑选的药物较多，包含抗铜绿假单胞菌青霉素类、抗铜绿假单胞菌头孢菌素类、氨曲南、氟喹诺酮类、氨基苷类和碳青霉烯类等，并且它们的耐药率根本在22%以下，状况相对达观。可是，铜绿假单胞菌的检出率高，耐药性强，耐药机制杂乱，即使是初度别离灵敏的菌株在运用各种抗菌药物医治的3～4 d后均可能发作耐药[9]。因而，对铜绿假单胞菌依然要加强耐药监测，辅导临床参照最新的药敏实验成果选用并及时调整抗菌药物。
非发酵革兰阴性菌鲍曼不动杆菌的耐药状况则不容达观，各类抗菌药物包含碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌的耐药率大多40%以上，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为44.2%和44.0%以上，多重耐药现象较严峻，药敏实验中最灵敏的哌拉西林/他唑巴坦耐药率也达31.2%。针对鲍曼不动杆菌的严峻耐药状况，临床应参照药敏实验合理运用抗菌药物。关于多重耐药菌株，可根据药敏成果给予含舒巴坦的复合制剂，或碳青霉烯类医治；关于广泛耐药、全耐药菌株，多选用联合用药，如头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素、多黏菌素联合头孢哌酮/舒巴坦、替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦等，必要时乃至可三联用药[10]。
溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌属凝结酶阴性葡萄球菌，是条件致病菌，它们旅居在人体皮肤和黏膜，一般很少引起感染，只要在人体免疫功用下降或进入非正常部位时成为致病菌。但近年来，凝结酶阴性葡萄球菌如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌被认为是新的重要的医院内感染病原体[11]，不只导致侵袭性感染，并且已经成为耐苯唑西林和多重耐药的病原体。由表3可见，我院三年的细菌耐药监测中，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率大体呈现三个层次的状况，即溶血葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率遍及比表皮葡萄球的高，而表皮葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率又遍及比金黄色葡萄球菌的高，只要少量抗菌药物破例。2015年我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为37.8%，甲氧西林凝结酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为75.7%。MRSA与MRCNS的明显特征之一就是高耐药性和多药耐药性[12]。我院检出的金黄色葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率遍及比溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐药率低，与金黄色葡萄球菌中MRSA的比率远低于凝结酶阴性葡萄球菌中MRCNS的比率可能相关。
红霉素、克林霉素对首要革兰阳性菌高水平耐药，耐药率根本在40%以上，与我院近年运用频度较高可能相关。青霉素、氨苄西林对葡萄球菌属高水平耐药，但对粪肠球菌较灵敏，耐药率不超越20%，可作一般状况下粪肠球菌医治的首选用药。对葡萄球菌属较灵敏的药物有复方新诺明、利福平、左氧氟沙星和万古霉素等。万古霉素通常被视为防治革兰阳性菌的最终一道防地，三年间万古霉素对首要革兰阳性菌高度灵敏，耐药率在0%～3.6%。监测显现，2013、2015这两年我院呈现了数株万古霉素耐药葡萄球菌（VRS）和万古霉素耐药肠球菌（VRE），应引起警觉和高度注重。一旦呈现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌或肠球菌等广泛传达，其导致的感染将十分扎手，乃至可能无法医治[13]。
遏止细菌耐药性不断添加的趋势，已成为一个实际的课题。相关研讨标明，细菌耐药率凹凸与抗菌药物的用量有密切关系，抗菌药物用量越多、时刻越长、或多种药物不合理联合，均会导致细菌耐药率的添加[14]。抗菌药物不合理运用、耐药菌株在不同地区间播散及有用医院感染控制办法缺少，均易导致耐药菌株的播散[15]。
因而，面临严竣的细菌耐药局势，医疗机构应加强抗菌药物办理，加强抗菌药物临床运用和细菌耐药监测，树立完善抗菌药物运用和细菌耐药预警机制，辅导临床合理运用抗菌药物；一起，加强医院感染办理，严厉无菌技术规范和消毒阻隔办法，防备院内穿插感染，防控多重耐药菌株传达。医务人员应及时把握本单位、本区域病原菌散布及其耐药性动态变迁，严厉抗菌药运用指征，用药前将临床标本送病原学培育和药敏实验，根据药敏成果科学合理运用抗菌药物，进步抗感染医治作用，减缓细菌耐药的发作和开展。
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（收稿日期：2017-04-05 本文修改：崔建中）
