罗敬++李国强++郑志坚++叶玲++徐玉云++刘雅胜++杨泉富
[摘要]意图 比較直肠癌术后容积调强弧形医治（VMAT）同期化疗与调强放射医治（IMRT）同期化疗的急性不良反响，评论VMAT同期化疗的临床使用价值。办法 选取2010年7月～2017年1月于梅州市人民医院就诊的50例部分发展期直肠癌患者（T2～T4或N+）作为研讨目标。依据不同的医治办法，将其分为VMAT组（n=20例）和IMRT组（n=30例）。其间VMAT组患者选用VMAT联合卡培他滨同期化疗，IMRT组患者选用IMRT联合卡培他滨同期化疗，两组同期化疗方案均为卡培他滨825 mg/m2，2次/d，5次/周。辅佐化疗为8～10次改进FOLFOX6方案。比较两组患者医治期间皮肤黏膜、消化道、泌尿系及血液体系等急性不良反响的发作状况。成果 VMAT组患者均完结放疗，IMRT组有3例患者因不能耐受不良反响停止放疗。两组患者中急性不良反响最常见的依次是下消化道反响、皮肤黏膜反响及上消化道反响；IMRT组Ⅱ～Ⅳ级下消化道发作率显着高于VMAT组（P<0.05）；两组皮肤黏膜反响、泌尿系反响、上消化道反响及白细胞削减、血小板下降、贫血等骨髓按捺反响比较，差异无统计学含义（P>0.05）。定论 直肠癌术后VMAT联合卡培他滨同期化疗急性不良反响发作率较低，与IMRT联合卡培他滨同期化疗比较能显着削减严峻的下消化道反响，医治耐受性好。
[关键词]直肠癌；容积旋转调强放疗；三维适形调强放疗；卡培他滨；急性不良反响
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（b）-0071-05
Comparison of the acute adverse reactions of same period chemotherapy of VMAT and IMRT after colorectal cancer surgery
LUO Jing LI Guo-qiang ZHENG Zhi-Jian YE Ling XU Yu-yun LIU Ya-sheng YANG Quan-fu
Department of Radiotherapy，Meizhou People′s Hospital of Guangdong Province，Meizhou 514031，China
[Abstract]Objective To compare the acute adverse reactions of same period chemotherapy of VMAT and IMRT after colorectal cancer surgery，and to explore the clinical application value of the same period VMAT chemotherapy.Methods 50 patients with locally advanced rectal cancer （stage T2-T4 or N+） from July 2010 to January 2017 in Meizhou People′s Hospital were selected as the research object，according to the different ways of treatment，they were divided into VMAT group （n=20） and IMRT group （n=30）.Patients of the VMAT group were given the treatment of VMAT combined with Capecitabine at the same period，patients of the IMRT group were given the treatment of IMRT combined with Capecitabine at the same period.The same chemotherapy regimens of Capecitabine was 825 mg/m2，2 times per day，5 times per week.Adjuvant chemotherapy for 8-10 times of improved FOLFOX6 scheme.Acute adverse reactions of patients of two groups during treatment，such as skin mucous membrane，digestive tract，urinary tract and hematologic system were compared.Results All patients of the VMAT group completed the operation，and 3 cases of the IMRT group could not tolerate the adverse reactions and terminated the radiation.The most common adverse reactions of patients in the two groups were digestive tract，upper gastrointestinal tract，skin and mucosa reaction and response in sequence；the incidence of levels Ⅱ-Ⅳ digestive tract in the IMRT group was significantly higher than that of VMAT group （P<0.05）.In the two groups in the reaction of skin mucous membrane，urinary system，upper gastrointestinal tract，and bone marrow suppression such as leukopenia，decreased platelet and anemia had no significant difference （P>0.05）.Conclusion Postoperative rectal cancer same period chemotherapy of VMAT combined with Capecitabine has a lower incidence of acute adverse reactions，compared with IMRT combined with Capecitabine can significantly reduce the severe gastrointestinal reaction，and with good tolerance.
[Key words]Rectal cancer；VMAT；IMRT；Capecitabine；Acute adverse reactions
手术切除是直肠癌的首选医治办法，但单纯手术医治后部分复发率较高，研讨标明，术后放疗能显着下降部分复发率[1-2]，而术后同步放化疗显着进步部分操控率的一起进步了患者的生计率[3-5]。容积调强弧形医治（volumetric modulated arc therapy，VMAT）可在不连续出束的一起进行准直器视点、射野形状、照耀剂量和机架运动速度的动态调理以生成高度适形的剂量散布，添加医治的自由度[6-7]。VMAT是现在最先进的调强放疗技能之一，其使用于临床医治以来，对其医治下不良反响发作状况的研讨不少，但定论各异。有学者以为在直肠癌医治中VMAT对小肠等危及器官的维护优于传统调强放射医治（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[8]。IMRT可准确量化操控肿瘤照耀剂量，进步医治作用，削减对正常安排的放射性损害。也有研讨标明直肠癌术前VMAT同期化疗与IMRT同期化疗的急性不良反响适当[9]。且因为VMAT与IMRT医治直肠癌术后患者的急性不良反响的比照研讨鲜有报导。为清晰两种医治办法患者急性不良反响发作的状况，评论VMAT在术后直肠癌医治中的使用价值，本研讨选用VMAT联合卡培他滨同期化疗及IMRT联合卡培他滨同期化疗对术后部分发展期直肠癌进行医治，比较两组患者急性不良反响的发作状况，以期为术后直肠癌医治方案的制定供给依据。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2010年7月～2017年1月于梅州市人民医院就诊的50例部分发展期直肠癌彻底治愈术后患者（T2～T4或N+）作为研讨目标，一切患者均经术后病理确诊为直肠腺癌，分期为Ⅱ、Ⅲ期。本研讨经医院医学道德委员会赞同赞同，将试验意图及试验办法奉告患者后患者均签署知情赞同书。依据医治办法的不同，将患者分为VMAT组（n=20例）和IMRT组（n=30例）。其间VMAT组患者选用VMAT（容积旋转调强化疗）联合卡培他滨同期化疗，IMRT组患者选用IMRT联合卡培他滨同期化疗。VMAT组中，女人5例，男性15例；年纪43～74岁，均匀（56.43±9.29）岁；临床分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期12例；T2期1例，T3期12例，T4期7例； N0期11例，N（+）期9例；与肛缘的间隔>5 cm者8例，≤5 cm者12例。IMRT组中，女人8例，男性22例；年纪32～74岁，均匀（49.56±8.29）岁；临床分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期19例；T2期1例，T3期17例，T4期12例；N0期16例，N（+）期14例；与肛缘的间隔>5 cm者14例，≤5 cm者16例。两组患者男女比例、年纪、临床分期、T分期、N分期及与肛缘的间隔等目标比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2当选规范
①年纪18～75岁；②术前无放化疗、生物医治史；③彻底治愈术后病理证明的Ⅱ、Ⅲ期（AJCC第7版分期）直肠癌；④KPS≥70分；⑤医治前血常规、生化根本正常；⑥扫除伴有第二原发癌病例；⑦彻底治愈术后（均为TME手术）承受同期放化疗+辅佐化疗的医治形式。
1.3医治办法
1.3.1放疗 热塑固定膜体位固定，选用相同的医治体位进行CT模仿定位，定位图画经局域网传送至医治方案体系，依据我国医学科学院肿瘤医院直肠癌术后放疗的靶区界说进行靶区勾画，肿瘤临床靶区（clinical target volume，CTV）包含瘤床、骶前、吻合口、骶3上缘以上的髂外血管淋巴结引流区、悉数髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区、手术瘢痕（Mile′s术后）。CTV上界为腰5椎体下缘，下界：上段直肠癌为吻合口下2～3 cm，不用包含坐骨直肠窝；中下段直肠癌为吻合口下2～3 cm，包含坐骨直肠窝。依据我院丈量成果，CTV左右和前后外扩0.5 cm、上下外放1.0 cm构成PTV。别离选用VMAT和静态IMRT技能进行方案规划，盆腔处方剂量为PCTV（programmed clinical target volume，方案临床靶区）46～50 Gy分23～25次（1.8～2.0 Gy/次），1次/d，5次/周。正常安排定量中双侧股骨头V50≤5%、膀胱V50≤50%、小肠和结肠V50≤10%、Dmax≤52Gy。
1.3.2化疗 同期化疗方案均为卡培他滨（厂家：上海罗氏制药有限公司；规范：5 g；批号：国药准字H20073024）825 mg/m2，2次/d，5次/周。辅佐化疗为8～10次改进FOLFOX6方案：奥沙利铂（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规范：0.5 g，批号：国药准字H20133365）85 mg/m2，第1天；亚叶酸钙（厂家：上海岭南制药有限公司，规范：15 mg，批号：国药准字H20040396）400 mg/m2，第1天；5-氟尿嘧啶（厂家：南通精华制药股份有限公司，规范：10 ml∶0.25 g，批号：国药准字H32022246）400 mg/m2静推，第1天，5-氟尿嘧啶2400 mg/m2，持续静脉注射46～48 h。每2周重复用药。
1.4点评目标
不良反响点评依据美国肿瘤放射医治协作组（RTOG）急性放射损害分级规范[10]：不良反响分为0～Ⅳ级，分级越高，不良反响越严峻，调查记载两组患者医治期间呈现的皮肤黏膜、消化道、泌尿体系及血液等急性不良反响。
1.5统计学办法
选用SPSS 19.0统计学软件进行数据剖析，计量材料用均数±规范差（x±s）标明，两组间比較选用t查验；计数材料用率标明，组间比较选用χ2查验，等级材料比照选用Mann-Whitney秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组医治完结状况的比较
VMAT组患者均完结放疗，IMRT组肠梗阻2例，严峻腹泻2例，其间3例给予活跃对症医治作用欠安而停止放疗，占10.0%（3/30）。
2.2两组患者急性不良反响发作状况的比较
两组患者中急性不良反响最常见的依次是下消化道反响、皮肤黏膜反响及上消化道反响，两组患者各不良反响发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。
2.3两组患者不良反响状况的比较
两组患者下消化道反响比较，差异有统计学差异（P<0.05）；VMAT组皮肤黏膜反响、泌尿系反响及上消化道反响与IMRT组比较，差异均无统计学含义（P>0.05）；白细胞削减、血小板下降及贫血等骨髓按捺程度比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表2、3）。
3评论
术后同步放化疗是部分发展期直肠癌（T2～T4或N+）的规范医治方案之一。直肠癌放疗现在首要选用传统的静态IMRT技能，其单次医治时刻长，医治过程中受呼吸运动、器官活动、体位改变的影响较大，可能导致肿瘤靶区剂量缺乏，而与直肠毗连的小肠、膀胱等重要器官却遭到过量照耀可能发作不同程度的不良反响[11-13]。临床工作中发现，选用传统静态IMRT进行医治，有不少患者呈现了不良反响，甚至有部分患者因严峻的并发症而不得不停止医治[14-15]。这不只影响了患者的生计质量，也约束了放射医治的施行，导致抗肿瘤失利。
VMAT是一种依据图画引导放疗技能基础上开发的新的调强放疗技能，是现在世界上最先进的放疗技能之一，是一种兼有旋转照耀长处的动态IMRT形式[16-17]。与传统的IMRT技能比较，其单次医治时刻显着缩短，进步了靶区的生物学剂量，有望进步肿瘤操控率；削减了医治过程中患者位移形成的不确定性要素，进而进步了医治精度。一起，因其能实时对肿瘤及周围正常器官进行CT扫描监控，依据所得参数调整医治条件，使放射线紧紧盯梢肿瘤，并对肿瘤放射剂量的精度进行调整，校对呼吸运动、器官活动及日常摆位等发作的差错，使正常器官及安排得到更好的维护[18-19]。因而，选用VMAT对部分发展期直肠癌术后患者进行医治有望更好地进步作用、下降副作用，使患者耐受性进步，有利于放射医治的顺畅施行，进步患者的生计质量[20-21]。
本研讨选取部分发展期直肠癌彻底治愈术后病例选用VMAT或IMRT联合卡培他滨同期化疗进行医治，比较两组病例的急性不良反响的发作率。两组的皮肤黏膜反响、泌尿系反响、上消化道反响、下消化道反响、白细胞削减、血小板下降、贫血发作率无显着差异，急性不良反响中最常见的依次是下消化道反响、皮肤黏膜反响及上消化道反响。尽管两组的不良反响发作率无显着差异，但VMAT组不良反响程度较轻，未呈现Ⅲ级及Ⅳ级不良反响。IMRT组共有11例呈现Ⅲ级或Ⅳ级不良反响，约27%（8/30）的病例呈现了严峻的下消化道反响（Ⅲ级以上），其间有2例呈现肠梗阻、2例呈现严峻的腹泻，1例肠梗阻医治缓解后完结放疗，其他3例给予活跃对症医治作用欠安因而停止医治。在直肠癌术后放疗中，小肠是最重要的剂量约束器官，腹泻、肠梗阻等下消化道不良反响的呈现首要是因为直肠癌放射医治过程中小肠遭到照耀所形成的。有关研讨标明因为VMAT入射视点更多，剂量愈加涣散使得小肠的低剂量区的体积比IMRT 的大大削减，因而，VMAT方案在小肠的均匀受照剂量显着低于IMRT[22-23]。且VMAT能显着缩短医治时刻，削减了医治过程中患者位移形成的不确定性要素。也就是说，在小肠等危及器官维护上，与IMRT比较VMAT更具有优势[24-26]。本研讨結果显现在直肠癌术后医治中与IMRT比较，VMAT能削减Ⅲ级以上急性不良反响的发作概率，尤其是严峻的下消化道反响的发作概率，患者耐受性好，VMAT的使用有利于放射医治的顺畅施行。
因为VMAT是一种新放疗技能，我院展开VMAT技能的时刻尚短，对VMAT医治的患者随访时刻缺乏，没有能对VMAT的近期作用（2年部分复发率、总生计率及无疾病生计率）进行评价剖析。现在，两组部分病例随访1年均未呈现疾病发展或许逝世，本研讨组将持续对病例进行盯梢随访，在后续的研讨中进一步添加研讨病例数，并对两组的近期作用进行比照剖析，以期为进步部分发展期直肠癌的医治水平，改进患者的生计质量供给参阅。
[参阅文献]
[1]曹玲，杨永净，石磊，等.VMAT联合XELOX方案术前医治部分晚期直肠腺癌的临床调查[J].我国肿瘤，2016，25（6）：487-490.
[2]任骅，金晶，肖琴，等.直肠癌术前IMRT同期化疗与VMAT同期化疗的急性不良反响比较[J].中华放射肿瘤学杂志，2014，23（3）：205-209.
[3]OConnell MJ，Colangelo LH，Beart RW，et al.Capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment of rectal cancer：surgical end points from National Surgical Adjuvant and Bowel Project trial R-04[J].J Clin Oncol，2014， 32（18）：1927-1934.
[4]刘丽虹，韩春.容积旋转调强放射医治的临床使用[J].肿瘤防治研讨，2013，40（9）：903-907.
[5]Haustermans K，Schmoll HJ，Price T，et al.First results of the PETACC-6 randomized phase Ⅲ trial in locally advanced rectal cancer[J].Radiother Oncol，2014，111（3）：S96.
[6]李浦，单国平，狄小云，等.直肠癌术后容积旋转调强和静态调强放疗的剂量学研讨[J].我国医学物理学杂志，2013， 30（3）：4115-4117，4129.
[7]Rodel C，Graeven U，Fietkau R，et al.Oxaliplatin added to fluorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer （the German CAO/ARO/AIO-04 study）： final results of the multicentre，open-label，randomised，phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2015，16（8）：979-989.
[8]Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2014，64（2）：104-117.
[9]Shi HS，Gao X，Li D，et al.A systematic administration of liposomal eurcumin inhibits radiation pneumonitis and sens？鄄itizes lung carcinoma to radiation[J].Int J Naomedic，2012，7（2）：2601-2611.
[10]Yang CW，Chang CL，Lee HC，et al.Curcumin induces the apoptosis of human monocytic leukemia THP-1 cells via the activation of JNK/ERK pathways[J].BMC Complement Chem Med，2012，12（4）：22.
[11]Takebe N，Warren RQ，Ivy SP.Breast cancer growth and metastasis： interplay between cancer stem cells，embryonic signaling pathways and epithelial-to-mesenchymal tran？鄄sition[J].Breast Cancer Res，2011，13（3）：211-220.
[12]Miller ED，Robb BW，Cummings OW，et al.The effects of preoperative chemoradiotherapy on lymph node sampling in rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2012，55（9）：1002-1007.
[13]Valent P，Bonnet D，DeMaria R，et al.Cancer stem cell definitions and terminology：the devil is in the details[J].Nat Rev Cancer，2012，12（11）：767-775.
[14]陈方敏，任德帅，石家齐，等.增韧基因-姜黄素酯对前列腺癌细胞体外靶向影响[J].中华试验外科杂志，2012，29（3）：1066-1068.
[15]张鹏，陈方敏，石家齐，等.增韧基因-姜黄素酯协同二甲双胍对前列腺癌PC-3细胞凋亡的影响[J].中华试验外科杂志，2013，30（6）：1181-1183.
[16]舒小镭，何笑冬，李倩，等.姜黄素对直肠癌CD133+肿瘤干细胞样细胞群放疗敏感性的影响[J].我国老年学杂志，2015，35（4）：1013-1015.
[17]Kinjo T，Nonomura D，Yamamoto Y，et al.Primary adenocar？鄄cinoma of the seminal vesicle difficult to differentiate from rectal carcinoma： a case report[J].Hinyokika Kiyo，2013， 59（9）：597-601.
[18]Wang L，Zhang X，Li Z，et al.Overexpression of nuclear beta-catenin at invasive front in rectal carcinoma is asso？鄄ciated with lymph node metastasis and poor prognosis[J].Clin Transl Oncol，2014，16（5）：488-494.
[19]Ahn MH，Bae KB，Kwon JA，et al.Association of MUC6-minisatellite variants with susceptibility to rectal carci？鄄noma[J].Mol Biol Rep，2013，40（1）：303-308.
[20]Hoeffel C，Mule S，Laurent V，et al.Current imaging of rectal cancer[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol，2015，39（2）：168-173.
[21]王清鑫，江波，孫佳娜，等.胸中下段食管癌弧内连续出束VMAT方案研讨[J].中华放射肿瘤学杂志，2016，25（11）：1238-1243.
[22]顾文栋，李齐林，高旻，等.VMAT宫颈癌患者口服造影剂勾画小肠对盆腔剂量的影响[J].中华放射肿瘤学杂志，2014，23（6）：472-474.
[23]赵玲，卜明伟，杨筑春，等.VMAT使用于部分晚期直肠癌术前同步放化疗的剂量学研讨[J].我国肿瘤，2016，25（7）：575-578.
[24]沈亚丽，李霞，赵娅琴，等.宫颈癌术后放射医治容积旋转调强与静态调强和三维适形方案的剂量学研讨[J].华西医学，2015，30（6）：1096-1100.
[25]王沛沛，刘哲铭，李彩虹，等.容积旋转调强与固定野动态调强在直肠癌新辅佐放疗中的剂量学比较[J].我国医学物理学杂志，2015，32（6）：901-906.
[26]徐洋，刘东丽，张佩娟，等.宫颈癌彻底治愈性放疗旋转容积调强技能及固定野动态调强放疗技能的剂量学差异[J].临床和试验医学杂志，2016，15（16）：1635-1638.
（收稿日期：2017-03-01 本文修改：任 念）
