周海仙 梁辉标 许群
[摘要] 意图 评论维生素D（vitamin D，VitD）对肥壮症孕妈妈妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的防治作用及妊娠结局的影响。 办法 挑选本院肥壮症孕妈妈120例，随机分为实验组与对照组，每組60例，实验组于孕16～20周开端每日口服1粒VitD滴剂胶囊400 IU，比较两组孕妈妈干涉前后25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]、甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）、血钙（serum calcium，Ca）、血磷（Serium inorganic phosphorus，P）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、身体质量指数（body mass index， BMI）等临床相关目标及妊娠期糖尿病发作状况、妊娠结局状况。 成果 医治后实验组25（OH）D、血清Ca较前有显着升高，PTH显着下降（P<0.01）；与对照组比较差异有计算学含义（P<0.01）。实验组妊娠期糖尿病的发作率、难产率及重生儿并发症发作率皆低于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。剖析发现重生儿脐血中25（OH）D水平与母体25（OH）D 水平存在正相关，差异具有计算学含义（P<0.01）。 结论 经过改进肥壮症孕妈妈的低VitD状况，可下降妊娠期糖尿病的发作，并改进妊娠结局；重生儿25（OH）D水平与孕妈妈呈显着正相关，孕期活跃弥补维生素D，是重生儿健康支撑的重要办法。
[关键词] 维生素D；妊娠期糖尿病；胰岛素反抗；妊娠结局
[中图分类号] R173.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0045-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of vitamin D on the prevention and treatment of gestational diabetes mellitus and pregnancy outcome in obese pregnant women. Methods 120 obese pregnant women in our hospital were selected and randomly divided into experimental group and control group， with 60 cases in each group. The experimental group was given oral administration of 1 capsule of VitD 400 IU daily from 16-20 weeks of gestation. The correlated clinical indexes including 25-hydroxyvitamin D， parathyroid hormone，serum calcium，serium inorganic phosphorus， glycosylated hemoglobin， and body mass index， the occurrence of gestational diabetes mellitus and the pregnancy outcome between the two groups before and after intervention were compared. Results After treatment， the levels of 25（OH） D and serum Ca in experimental group were significantly increased and PTH was significantly decreased（P<0.01）， and there was significant difference between the experimental group and the control group（P<0.01）. The incidences of gestational diabetes mellitus， refractory birth rate and neonatal complications in the experimental group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Analysis showed that there was a positive correlation between 25（OH） D level in neonatal umbilical cord blood and 25（OH）D level in maternal serum， with statistical significance（P<0.01）. Conclusion The occurrence of gestational diabetes can be reduced and the pregnancy outcome can be improved by improving the low vitamin D status of obese pregnant women. The level of 25（OH）D in neonates is significantly and positively correlated with that of the pregnant women. Active supplementation of vitamin D during pregnancy is an important measure of neonatal health support.
[Key words] Vitamin D； Gestational diabetes mellitus； Insulin resistance； Pregnancy outcome
跟着经济的快速开展物质生活水平越来越高，肥壮和糖尿病患病率在全球范围内不断添加，导致妊娠期糖尿病的發病率也呈逐年上升势态，它严峻威胁母婴健康，乃至危及围产儿生命。怎么防备和监测其发作成为产科医生和重生儿科医生一起面对的问题。维生素D作为妊娠期糖尿病的影响因子已成为近年来研讨的新领域和研讨热门，日益受到重视。有研讨发现，维生素D对胰腺中的胰岛具有维护作用，能进步胰岛素的敏感性，改进胰岛素反抗[1]，弥补维生素D是否能防备妊娠期糖尿病的发作并改进妊娠结局善无结论，本研讨选取了本院定时产前查看的肥壮症孕妈妈作为研讨目标，检测不一起期的维生素D水平，以了解维生素D对肥壮症孕妈妈妊娠期糖尿病的防治作用及妊娠结局的影响，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2016年9月～2017年8月于我院进行定时产检孕妈妈120例，随机分为实验组和对照组，各60例。一切产妇均知情赞同，并签署知情赞同书。
归入规范：年纪均在18～35岁周岁，且初产、单胎产妇；妊娠周数16～20周；孕前为肥壮症，BMI均>28 kg/m2；血清25（OH）D查看<30 ng/mL，考虑维生素D缺少。
扫除规范：糖尿病兼并妊娠，阳性宗族史；有严峻高血压、心脑血管疾病、肝肾功用不全及其他内排泄疾病者；近6个月服用维生素D及钙剂、影响胰岛素排泄及敏感性的药物者[2]。两组一般材料比较差异，均无计算学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 实验办法
对一切调查目标在孕期产前查看时都进行健康宣教和饮食运动辅导。在其知情赞同状况下，实验组于孕16～20周开端口服VitD滴剂胶囊400 IU（1粒），每日1次。别离于医治前及临产后抽取母体空腹肘静脉血各4 mL，并于临产后抽取胎儿脐静脉血4 mL。静置30 min，2 h内4000 rpm离心10 min，汲取血清或血浆8℃冰箱冷藏待测，一切标本均无溶血现象，为正常标本，抽血差异无计算学含义（P>0.05）。
1.3 确诊规范
妊娠期糖尿病确诊规范和办法如下[3]：妊娠24～28周FPG≥5.1 mmol/L，能够直接确诊为GDM；FPG<5.1 mmol/L的孕妈妈进行75 g OGTT实验，确诊规范如下：空腹及服糖后1、2 h的血糖值别离为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任何一点血糖值到达或超越上述规范即确诊为GDM。
现在大都专家以为[4]，依据血清25（OH）D水平确诊，25（OH）D<12 ng/mL为严峻缺少，<20 ng/mL应考虑存在25（OH）D缺少，21～29 ng/mL能够为是25（OH）D缺少，现在适合的血清25（OH）D为30 ng/mL，血清25（OH）D>150 ng/mL时，可呈现25（OH）D中毒症状。
1.4 调查目标
进行相关目标检测，包含25（OH）D、甲状旁激素（PTH）、血钙（Ca）、血磷（P）、糖化血红蛋白（HbA1c），并记载两组妊娠期糖尿病的发作及妊娠结局状况（临产办法、难产状况、重生儿并发症包含低出世体重儿、重生儿窒息、早产儿、巨大儿、高胆红素血症）。
1.5 计算学办法
使用SPSS19.0软件对数据进行计算剖析，计量材料以（x±s）标明，计数材料以频数、率标明。两独立样本的比较选用t查验，组间率比较选用χ2查验，相关性选用Pearson剖析，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组孕妈妈血清各项目标检测成果比较
医治前两组孕妈妈血清各项目标比较，差异均无计算学含义（t=0.057、0.056、0.237、0.308、0.127、0.357，P均>0.05）；医治后实验组25（OH）D和血清Ca升高显着，PTH浓度下降显着，与医治前比较及与对照组比较，差异均有计算学含义（t=17.425、10.29、3.97，aP<0.01；t=13.33、9.49、2.89，bP<0.01）。而对照组上述目标医治前后均无显着性改动（t=1.720、1.224、1.288，P>0.05）。两组血清P、BMI及HbAlc在医治前后未有显着改动，差异均无计算学含义（t实验组=0.035、0.278、1.167，t对照组=0.652、1.534、1.438，P>0.05）。见表2。
2.2 两组孕妈妈妊娠期糖尿病发作率及妊娠结局比较
实验组孕妈妈GDM的发作率为20.0%，对照组为36.7%，两组比较差异具有计算学含义（χ2=4.104，P<0.05）。实验组难产率（剖宫产及产钳助产率）及重生儿并发症发作率（低出世体重儿、重生儿窒息、早产儿、巨大儿及高胆红素血症的发作率）低于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。见表3。
2.3 胎儿脐静脉血中25（OH）D水平与母体25（OH）D水平相关性剖析
胎儿脐静脉血中25（OH）D水平与母体25（OH）D水平呈正相关（r=0.846，P=0.000）。见图1。
3 评论
跟着经济的快速开展物质生活水平越来越高，妊娠期糖尿病的发病率逐年上升，特别采纳2011年美国糖尿病学会（ADA）确诊规范后，妊娠期糖尿病（GDM）患病集体进一步扩增。GDM在亚洲妇女中其患病率为5%～10%[5]，Lacroix M等[6]计算得出在西方国家最高发病率已上升至14%，我国现在的GDM发作率为6.8%，而且有逐年上升的趋势[7]。临床上于妊娠24～28周行OGTT查看，故大部分GDM孕妈妈发现和医治都在妊娠中、晚期才开端，此刻孕妈妈临床症状和对母婴的危害现已发作。因而，假如更早的猜测并采纳干涉办法，就能很好的下降GDM及其并发症的发作。研讨标明在孕前超重和肥壮的孕妈妈中GDM的发作率约为40%～50%，因而，孕前超重、肥壮作为GDM的独立危险要素，一起也是仅有能够进行人为操控的危险要素[8，9]，日益受到重视，它在妊娠期糖尿病及难产助产、低出世体重儿、巨大儿、早产、死产、重生儿窒息、胎儿变形等多种不良妊娠结局发作中起着重要的作用，假如更早地采纳干涉办法，可有用的下降妊娠期糖尿病的发病率及其并发症的发作[10]。有研讨发现，孕前超重的孕妈妈妊娠期糖尿病的发病危险是体重正常孕妈妈的2.5倍；孕前肥壮的孕妈妈妊娠期糖尿病的发病危险添加5倍。侯雪晶等[11]估测维生素D水平下降可导致肥壮症及妊娠期糖尿病孕妈妈的胰岛素反抗，弥补维生素D关于添加机体胰岛素敏感性和医治糖耐量反常有协助。Robinson CJ等[12]也提出维生素D水平与肥壮呈显着负相关，且维生素D缺少在过度肥壮人群中更为严峻。这可能由于维生素D是一种脂溶性维生素，可储留在脂肪中，肥壮个别脂肪细胞增多，故而堆积的维生素D也多，相反释放到血循环的维生素D则削减，呈现体内有活性的维生素D缺少[13]。
维生素D既是一种维生素，也是一种类固醇激素，包含维生素D2和维生素D3。维生素D首先由肝脏中的25羟化酶羟化生成25（OH）D，然后由肾脏1-α羟化酶再一次作用生成1，25-（OH）2-VitD（即为有活性维生素D），其与维生素D受体结合后发作各种生物学效应。可是由于25（OH）D与维生素D结合蛋白的结合力较强，且半衰期较长（半衰期为2周左右），所以现在大大都研讨衡量体内维生素D水平多选用血清25（OH）D作为检测目标[14]。维生素D及其活性方法对机体免疫具有调理作用，可调理葡萄糖及胰岛素代谢[15]。
研讨显现[16]，维生素D对人胰岛素的敏感性具有调理作用，胰岛素反抗和胰岛素排泄缺少与维生素D的缺少联系极为亲近。维生素D缺少会危害葡萄糖介导的胰岛素排泄，给予弥补维生素D能够改进糖尿病患者的胰岛素排泄，以减轻胰岛素反抗的程度。近年来的研讨证明，维生素D具有防备糖代谢反常发作的作用，这与它能进步机体对胰岛素的敏感性有关[17]。在欧洲一项研讨中发现[18]，在糖尿病小鼠中经过膳食及长时间弥补大剂量维生素D3，可安全下降糖尿病的发作率。其机制现在以为可能有[19，20]：（1）25（OH）D经过影响钙离子通道添加细胞外钙离子内流，跟着细胞内钙离子浓度升高，胰岛β细胞排泄胰岛素添加；（2）25（OH）D与胰岛β细胞上的维生素D受体（VDR）结合，低血浆浓度25（OH）D下降了B细胞的功用以及胰岛素的敏感性；（3）25（OH）D经过添加胰岛β细胞内前胰岛素的mRNA水平，而胰岛β细胞内依靠钙离子的肽链内切酶活性跟着高钙离子浓度的升高而添加，然后剪切更多的胰岛素原为胰岛素；（4）有研讨发现25（OH）D能够改进外周安排的胰岛素反抗与它直接激活PPAR-δ，调理骨骼肌、脂肪安排中脂肪酸的代谢有关；（5）25（OH）D缺少能够经过引起继发性甲旁亢，然后影响胰岛素的排泄和胰岛素敏感性；（6）25（OH）D还能够经过下降免疫反应和削减炎症因子按捺β细胞凋亡，而且直接调控胰岛β细胞的成长；（7）最终，VDR多态性与糖代谢的发作开展也存在相关性。我国养分学会主张孕期每日膳食维生素D摄入量为400 IU。本研讨中，实验组孕妈妈加服Vit D滴剂胶囊400 IU（1粒），口服，每日1次后，妊娠期糖尿病的发作率低于对照组，提示防备性的给予肥壮症孕妈妈弥补VitD可能有用的防备GDM的发作。
华燕等[21]研讨指出PTH排泄添加，血钙浓度下降是大大都正常孕妈妈的钙代谢特征，其原因主要是胎儿在妊娠期间对钙离子的吸取和需求不断添加，为了满意这一需求，孕妈妈从妊娠中期开端体内的甲状旁腺激素的排泄便开端逐步添加。本例研讨中实验组医治后PTH能显着下降、血钙显着升高，改进了“孕期生理性甲状旁腺机能亢进”的状况，但又不引起高钙、高磷血症，安全性好。
重生儿出世前各种养分均经过胎盘、脐带由母体供给，孕妈妈维生素D缺少将直接影响重生儿脐带血25（OH）D的含量，本研讨中发现胎儿脐静脉血25（OH）D水平与母体25（OH）D水平呈正相关，孕期活跃弥补维生素D，是重生儿健康支撑的重要办法。有文献报导[22]，维生素D缺少可添加早产率及剖宫产率，本研讨中实验组与对照组比较难产率显及重生儿并发症也显着下降，阐明纠正肥壮症孕妈妈低维生素D水平，可下降难产率及重生儿不良妊娠结局，值得临床再进一步研讨推行。
总归，妊娠期糖尿病是现在发作率较高的产科并发症之一，其病因多而杂乱，且发病机制不明。现在并无较抱负的防备办法，咱们应该加强孕前健康教育，特别需求进步孕妈妈的健康保健认识，经过选用一些活跃的干涉办法（如确保孕期母体的健康膳食、恰当的运动、适量的维生素D的摄入等）防备GDM的发作。
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（收稿日期：2017-11-23）
