刘昌伟+年爱时+朱睿等
[摘要] 意图 调查比较小剂量低浓度盐酸罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞（腰麻）用于混合痔手术的麻醉作用。 办法 挑选2014年7～12月本院拟行混合痔手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，选用随机数字表法，分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组30例。各组别离经L3-4空隙行腰麻。Ⅰ组选用0.25%盐酸罗哌卡因7.5 mg，Ⅱ组选用0.25%布比卡因7.5 mg。调查两组感觉阻滞（针刺法）、术中直肠牵拉反射，术者手术开端点评肛管松懈例数，肛管松懈持续时刻，术毕肛门缩短康复率。 成果 感觉阻滞平面Ⅰ组低于Ⅱ组，两组差异有计算学含义（P<0.05）；Ⅰ组术中直肠牵拉反射率高于Ⅱ组（P<0.05）；手术开端肛管松懈满意率Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异无计算学含义（P>0.05），肛门缩短运动康复时刻Ⅰ组（45±6）min，术毕肛门缩短运动康复率Ⅰ组高于Ⅱ组。 定论 0.25%罗哌卡因7.5 mg与相同浓度剂量布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于混合痔手术均取得满意作用，0.25%罗哌卡因7.5 mg用于蛛网膜下腔阻滞可为满意混合痔手术供给便当条件，值得引荐。
[关键词] 罗哌卡因；布比卡因；蛛网膜下腔阻滞；混合痔手术；肛门运动阻滞
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0093-03
[Abstract] Objective To observe and compare the anesthetic effects of small-dose and low-concentration ropivacaine hydrochloride and bupivacaine in spinal subarachnoid block （lumbar anesthesia） for mixed hemorrhoid surgeries. Methods Sixty patients who would be undergone mixed hemorrhoid surgeries in our hospital from July to December 2014，in ASAⅠ to Ⅱ were evenly divided into two groups by random number table.Each group was carried out lumbar anesthesia through interspace between L3 and L4.In groupⅠ，0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg was applied，while in group Ⅱ，0.25% bupivacaine in 7.5 mg was adopted.The sensory block （by acupuncture），intraoperative rectal stretch reflex，the number of surgical patients evaluating relaxation of anal tube at the beginning of surgery，duration of anal tube relaxation，and recovery rate of anal contraction at the end of surgery was observed between two groups respectively. Results The level of sensory block in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.The reflectance of intraoperative rectal stretch in group Ⅰ was higher in comparison with that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.There was no statistical difference in satisfaction of anal tube relaxation at the beginning of surgery between two groups（P>0.05）.The recovery time of anal contraction in group Ⅰ was（45±6） min，higher than that in group Ⅱ. Conclusion Both 0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg and the same dose and concentration of bupivacaine in spinal subarachnoid block for mixed hemorrhoid surgeries obtain favorable effects，and the former one used for spinal subarachnoid block can facilitate mixed hemorrhoid surgery，which is worthy of promotion.
[Key words] Ropivacaine；Bupivacaine；Spinal subarachnoid block；Mixed hemorrhoid surgery；Anus movement block
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）用于混合痔手术，因其操作简略、起效快、作用满意成为临床常为选用的办法。跟着混合痔手术的开展，其要求在既有腰麻麻醉的长处外，还能在手术开端处理内痔时肛门松懈，镇痛完善，一起无直肠牵拉反响。在手术后段处理外痔及收拾肛管时肛门缩短恰当康复。罗哌卡因和布比卡因是腰麻常常使用的药物，合理使用罗哌卡因运动-感觉阻滞别离特性，然后满意混合痔手术的开展要求值得评论。本研讨比较两种药物使用的不同作用，为临床此类手术供给参阅，也为了解低浓度罗哌卡因腰麻运动阻滞时效供给学习。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本研讨已获本院道德委员会同意，并与患者及其家族签署知情同意书。
挑选2014年7～12月本院拟行混合痔手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年纪22～60岁，体重44～92 kg，身高151～182 cm。无凝血功能障碍、脊柱变形及穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌证。选用随机数字表法，将其分为2组：Ⅰ组（罗哌卡因组）和Ⅱ组（布比卡因组），每组30例。Ⅰ组均匀年纪（38±5）岁，男∶女：15∶15，均匀体重（66±11） kg，均匀身高（168±6） cm。Ⅱ组均匀年纪（37±5）岁，男∶女：16∶14，均匀体重（65±10） kg，均匀身高（166±6） cm。两组患者一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05）。手术时刻：Ⅰ组（65±8） min，Ⅱ组（62±7） min，差异无计算学含义（P>0.05）。手术均由同一术者完结，手术办法吻合器痔状黏膜环切术（procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH）+外痔切除术或内痔套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）+外痔切除术。
1.2 麻醉办法
患者进入手术室后接多功能监测仪监测心率（HR）、直接动脉压（NIBP）、脉息氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）。敞开静脉，输注乳酸钠林格打针液6～8 ml/min。1%罗哌卡因（AstraZeneca AB，瑞典，批号NAFH2013-11）1 ml，加10%葡萄糖打针液稀释至4 ml，0.75%布比卡因（芜湖康奇制药有限公司，批号131006）1 ml，加10%葡萄糖打针液稀释至3 ml。于侧卧位挑选L3-4椎空隙行腰-硬膜外联合穿刺，腰麻针内针穿刺见脑脊液回流排尽空气后以0.2 ml/s别离向蛛网膜下腔注入局麻药3 ml。注药时药流方向向头侧。退腰麻针向头端置入硬膜外导管4 cm备用，操作完结当即取平卧位。
1.3 调查目标
①平卧10 min，针刺法测感觉阻滞平面。②记载术中直肠牵拉反射例数。③由同一术者点评是否肛管松懈，并在肛门缩短运动康复时记载时刻。
1.4 计算学办法
选用SPSS 17.0计算软件对数据进行剖析和处理，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料用百分率（%）标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者感觉阻滞平面状况
Ⅰ组感觉阻滞平面中位数坐落胸10，Ⅱ组坐落胸8，Ⅰ组达胸8份额低于Ⅱ组，差异有计算学含义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者手术开端肛管松懈、直肠牵拉反射和术毕肛门运动康复率的比较
Ⅰ组手术开端肛管松懈满意率与Ⅱ组比较，差异无计算学含义（P>0.05）；Ⅰ组直肠牵拉反射发作率高于Ⅱ组，术毕肛门缩短康复率高于Ⅱ组，差异有计算学含义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组患者肛门缩短运动阻滞时刻的比较
Ⅰ组肛门缩短运动阻滞时刻为（45±6） min；Ⅱ组手术结束时肛门缩短多不能康复，限于调查条件，未能得到其运动阻滞时效数据。
3 评论
混合痔的医治办法以手术为主[1]。跟着对混合痔手术知道的发展，有研讨发现，混合痔外剥内扎术后并发症的发作与肛门括约肌损害有关[2]。基于此，手术对麻醉的要求是希望手术开端15～20 min，选用PPH术或RPH术处理内痔时，需求肛门松懈完结内痔处理。行后续手术过程如切除外痔及血栓，肛周放射状切开引流等，在肛门括约肌缩短适度康复下进行。这既有利于削减括约肌损害，也有利于皮肤对位，削减肛管瘢痕，及时点评肛管张力，进而有利于减轻术后淤血痛苦，促进术后康复。其要求麻醉运动阻滞时刻短而感觉阻滞时刻较长。临床行蛛网膜下腔阻滞时，常用浓度0.5%布比卡因15～20 mg或0.5%～0.75%罗哌卡因10～15 mg[3]。已有研讨者以为，0.25%布比卡因的腰麻使用于PPH术是较适合的浓度，术中肛门松懈杰出，直肠牵拉反射较轻，术后运动阻滞程度较轻、尿潴留发作率较低，利于患者术后提前康复[4]。罗哌卡因是一种长效左旋酰胺类局麻药，罗哌卡因随剂量浓度改变也具有相似布比卡因药效的规则[5]。罗哌卡因相对布比卡因具有较低的心脏和中枢神经系统毒性，运动神经阻滞效能低和时效较短。有研讨标明，两种局麻药发生的运动神经阻滞效能比为0.61。罗哌卡因腰麻运动神经阻滞的ED50为7.5 mg[6]。
本研讨经过使用小剂量低浓度局麻药，希望在得到较广的感觉阻滞平面一起，削弱运动阻滞强度和阻滞时刻。当腰麻中选用0.25%罗哌卡因7.5 mg，术者点评肛门松懈满意，术中置入肛门直肠镜便当，不影响操作。可能因为重比重局麻药时，分配肛门扩约肌及肛提肌神经的骶2～4阻滞更充沛。而较低的浓度一方面能使运动阻滞时效缩短，另一方面相对大的局麻药注入容量使阻滞平面较高，有利于削减直肠牵拉反射。当术者感觉扩肛阻力增大，可见肛周皮肤皱褶时，标明肛门缩短康复，运动阻滞效能削弱。本研讨计算，0.25%罗哌卡因7.5 mg用于蛛网膜下腔阻滞肛门缩短运动阻滞时刻为（45±6） min，对调查其腰麻运动阻滞时效有必定参阅含义。也有研讨显现，0.5%罗哌卡因运动阻滞持续时刻是（118±21） min[7]。还有调查显现，0.667%重比重罗哌卡因运动阻滞持续时刻为（78±27） min[8]。不同浓度、不同剂量罗哌卡因腰麻运动阻滞时效不同，目前此方面材料不多，尚需求更多研讨。需求阐明的是，本研讨未选用肛门松懈程度的目标，而比较腰麻运动神经阻滞程度多选用Bromage评分[6，9]，本研讨不作为点评运动阻滞效能强弱的依据。
本研讨中0.25%布比卡因7.5 mg腰麻阻滞平面更高，直肠牵拉反射削减，手术结束时肛门缩短多不能康复。限于调查条件，布比卡因组手术结束时，未能得到其运动阻滞时效数据。依据研讨以为，腰麻中15 mg剂量罗哌卡因不只能挨近10 mg剂量布比卡因的麻醉效能（罗哌卡因对患者感觉和运动的阻滞程度和时效挨近于布比卡因），还能削减其可能发生的并发症[10]。本研讨中，相同剂量罗哌卡因阻滞平面低于布比卡因组，直肠牵拉反射多于布比卡因组，与上述成果相符。本研讨中，3例直肠牵拉反射体现为细微下腹不适，无厌恶、心动过缓、血压下降等体现。因时刻时刻短，未作特别处理，未对患者及手术进行形成不良影响。但也有关于混合痔手术中呈现严峻迷走神经反射状况的文献报导[11]。还有文献提出，在混合痔PPH术中腰麻阻滞平面达胸10水平是合理水平[12]。通常状况下，恰当补足血容量，对症使用阿托品等是常用有用的防治迷走神经反射办法。此外，在腰-硬联合麻醉中腰麻平面缺乏时，硬膜外适量给局麻药可提高阻滞平面。
综上所述，0.25%罗哌卡因7.5 mg和相同浓度剂量的布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞在混合痔手术是可行的。0.25%罗哌卡因7.5 mg用于蛛网膜下腔阻滞肛门缩短运动阻滞时刻为（45±6） min，因其运动阻滞特性，术毕肛门缩短运动康复率高，为满意混合痔手术供给便当条件，值得引荐。
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（收稿日期：2014-12-25 本文修改：王红双）
