刘光华
[摘要]排泄性中耳炎发病机制尚不明晰，咽鼓管功用不良和感染学说是其首要病因。对排泄性中耳炎的医治还没有切当的计划，首要有药物和手术医治，药物医治有抗生素、糖皮质激素和外表活性物质等，手术医治常用的有鼓膜穿刺、鼓膜切开置管、鼓膜造孔等，近年盛行的咽鼓管球囊扩张及电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药亦取得了较好的作用。坚持中耳表里气压平衡，康复咽鼓管正常的生理功用是其医治的要点和要害。运用现代科学技能研讨出卡介苗、细胞因子拮抗剂以防备和医治排泄性中耳炎是以后进一步研讨的方向。
[要害词]排泄性中耳炎；咽鼓管；医治；新发展
[中图分类号] R764.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（b）-0012-04
[Abstract]Pathogenesis of secretory otitis media is not clear，poor eustachian tube function and infection theory are the main causes of disease，the treatments of secretory otitis media have no definite solution，there are drugs and surgery，drug therapy include antibiotics，corticosteroids and surface-active substances etc.，commonly used surgical treatment methods have tympanic membrane puncture，myringotomy with grommet insertion，tympanostomy etc.，in recent years，popular eustachian tube balloon and video laryngoscope or endoscopic injection in eustachian also have made a better clinical outcome.To maintain the pressure balance inside and outside the middle ear，that eustachian tube restored normal physiological function is the key to its treatment.Investigative BCG vaccine，cell factor antagonists by using the modern science and technology in the prevention and treatment of secretory otitis media are the direction of further research in the future.
[Key words]Secretory otitis media；Eustachian tube；Treatment；New progress
排泄性中耳炎（secretory otits media，SOM）是以中耳积液及听力下降为首要特征的中耳炎性疾病，依据鼓室积液性质的不同，有渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、卡他性中耳炎、黏液性中耳炎、中耳积液、咽鼓管炎及胶粘耳等不同叫法。其真实病因及发病机制现在尚不清楚，但大部分学者以为咽鼓管黏膜肿胀、管腔堵塞是其首要病因，因此医治的要害也是维护和康复咽鼓管的正常生理功用，康复中耳的通气功用，促进鼓室积液的排出。如延误医治可开展成为缓慢SOM，缓慢SOM易致听力丢失，并且简略呈现鼓室硬化、萎缩等并发症[1]。现在，对SOM的医治还没有切当的计划，常用的有药物医治和手术医治。现将近年来医治SOM的有关文献总述如下。
1首要病因
SOM病因及发病机制至今没有彻底明晰，但咽鼓管功用不良及感染学说为其首要病因已为大部分学者所承受，此外亦可与变态反响性、气压损害及内排泄性疾病有关。首要因为咽鼓管堵塞和功用妨碍导致空气无法进入中耳腔，中耳腔内的空气因吸收呈现负压状况，中耳黏膜血管扩张、通透性增强，构成了中耳积液[2]。
2药物医治
2.1抗生素
曩昔因为未从中耳积液中检出细菌，本病曾被以为是一种无菌性炎症，现在跟着查验手法的前进，特别是PCR技能的运用，多种致病菌从中耳积液中相继被检出，首要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉球菌及β-溶血性链球菌[3]。因为有细菌感染的依据，所以抗生素的运用也就有了依据。抗生素医治对中耳积液的衰退具有重要意义，常用的有青霉素类、头孢类及大环内酯类。
2.2糖皮质激素
糖皮质激素是医治SOM的重要药物，可口服或鼓室内注药，一般短期用药，长时间用药需注意糖皮质激素的副作用。糖皮质激素长时间口服能按捺下丘脑-垂体-肾上腺素功用，构成骨质疏松或按捺儿童生长发育[4]。现在，多倾向不运用糖皮质激素来医治缓慢SOM[5]。研讨发现，SOM患者中耳积液中的免疫成分水平较高，阐明有免疫反响参加，为SOM运用糖皮质激素供给了理论基础，鼓室部分运用激素不失为一种好的医治办法[6]。部分用药削减了全身用药的副作用，并且部分药物浓度高，能够更好地按捺炎症滋润及渗出，并使细胞间质水肿衰退，进步医治作用。
2.3外表活性物质
临床研讨发现，咽鼓管上皮内具有外表活性物质样的板层体结构，能发作外表活性物质，下降外表张力，利于咽鼓管的敞开。临床上常用的促外表活性物质为氨溴索，氨溴索能添加咽鼓管和中耳黏膜外表活性物质的组成及排泄作用，因此可改动咽鼓管的倒闭压力和顺应性，改进通气，一起还能调整黏膜纤毛运送，促进中耳积液的排出，康复咽鼓管功用，到达从病因上对SOM的医治作用[7]。张永华[8]研讨发现，氨溴索在SOM的部分运用，对遏止部分炎性反响、消除炎性积液作用显着。氨溴索医治SOM的有用性在动物试验和临床上都得了有用验证，作用优于糜蛋白酶[9-10]。
2.4抗组胺药
变态反响是SOM的发病原因之一，抗组胺药按捺了炎性介质的开释，减轻了鼓室和咽鼓管的黏膜水肿，渗出削减。闫宏岭等[11]的研讨发现，关于SOM的患儿进行抗变态反响医治作用显着，证明晰儿童SOM与变态反响联系密切，抗组胺药能按捺IgE诱导的炎性反响。一般选用口服或鼓室内给药。
2.5疫苗运用
现在尚无特别有用的疫苗能防备SOM的发作。卡介苗用于SOM的防备医治国内研讨较少，国外研讨较多，孙荣等[12]试验研讨发现卡介苗是有用的免疫调理剂，可能经过调理Th1/Th2的细胞平衡，到达医治作用；国外已有疫苗运用于临床并取得了必定的防备作用。
3手术医治
3.1鼓膜穿刺术
鼓膜穿刺术不光可作为SOM的一种确诊办法，更能作为SOM的一种医治手法，具有操作简略、损害小的长处。从鼓膜前下方或后下方刺入鼓室，固定针头，吸尽积液，依据积液性质注入不同药物进行医治。鼓室打针曲安奈德联合盐酸氨溴索的作用与鼓膜置管适当，但并发症低于鼓膜置管[13]。鼓膜穿刺鼓室注药，不光引流了鼓室积液，使中耳腔负压得到了部分缓解，更能使药物直接作用于中耳腔[14]。操作时如针头移动，可构成鼓室内侧壁出血或鼓膜撕裂等并发症[15]。穿刺时针头应与鼓膜笔直方向，不能向后上方歪斜，以避免损害听骨或刺入蜗窗、前庭窗等引起较严峻的并发症。鼓膜穿刺因为其通气时间短，穿刺口愈合时中耳腔内的炎症往往没有康复，易于再次呈现鼓室内渗出液，需求屡次重复穿刺引流，这是其缺陷。
3.2鼓膜切开置管术
鼓膜切开置管术是将鼓膜切开后，将扣眼状的通气管置放于鼓膜切口上，通气管一般留置6～8周，最长可达1年，使用一次性的留置导管，逐渐排出患者鼓室内的积液及分期注入药物进行医治，使患者鼓室表里气压长时间坚持平衡，促进咽鼓管功用的康复[16]。鼓膜置管后易呈现术后通气管堵塞、感染、鼓膜穿孔等并发症[17]，因此在手术医治的一起，有必要注重手术并发症的防备，以进步治好率。鼓膜穿孔拔管后不要立即行修补术，而应仔细处理穿孔边际，坚持其新鲜创面，以避免和避免边际钙化，削减穿孔长时间不愈合的发作[18]。
3.3鼓膜造孔术
激光、等离子鼓膜造孔术是近几年盛行的一种手术办法，具有微创、安全、简略、作用好的特色。王丽红等[19]的研讨证明，等离子鼓膜打孔术治好好转率显着高于鼓膜置管术，且其并发症少，复发率低。陈觅等[20]研讨鼓膜激光打孔与鼓膜置管医治鼻咽癌放疗后SOM的作用比照，成果显现鼻咽癌放疗后患者并发SOM选用CO2激光鼓膜造孔术较内镜下鼓膜置管医治具有更显着的临床作用。
3.4电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药
这是近年来医治SOM的一种新办法，是在电子鼻咽喉镜或鼻内镜引导下经口或经鼻将导管刺进咽鼓管口注入药物，药物经咽鼓管进入鼓室，可抗炎消肿，削减鼓室渗出液，促进和利于鼓室内积液排出，康复鼓室表里压力。梁冬泳等[21]用电子鼻咽喉镜咽鼓管注药医治SOM有用率达93.9%。电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药不光能对咽鼓管进行疏通，免除咽鼓管堵塞，改进咽鼓管功用，并且不必穿刺药物便能进入鼓室，可按捺变态反响，减轻炎症反响，减轻咽鼓管黏膜水肿，下降鼓室的负压状况，削减鼓室内液体渗出，进步作用，下降并发症发作率。
3.5咽鼓管球囊扩张术
咽鼓管首要生理功用是平衡中耳与鼻咽部之间的压力，黏液纤毛铲除功用及对鼻咽部的声响和回流的维护功用[22]。咽鼓管内存在外表活性物质，以下降外表张力，坚持管腔正常敞开，这对坚持咽鼓管正常功用是必不可少的。SOM后致咽鼓管排泄物增多，而致活性物质削减，长时间咽鼓管肿胀，影响外表活性物质的排泄；而咽鼓管球囊扩张后，可使活性物质从头散布于黏膜外表，康复咽鼓管功用。梁茂金等[23]研讨发现咽鼓管球囊扩张术医治SOM的有用率可达95.0%，医治咽鼓管功用不良的患者有用率达96.6%。
3.6腺样体切除术
腺样体肥壮致使咽鼓管咽口受阻是部分SOM患儿的重要原因。腺样体肥壮引起儿童SOM的原因是因为肥壮的腺样体压榨堵塞咽鼓管口，导致咽鼓管的引流妨碍，致使中耳腔负压，引起中耳黏膜静脉扩张淤血、血管壁通透性进步，鼓室内呈现漏出液；再者增生肥壮的缓慢腺样体更是一个感染灶，可引起咽鼓管的逆行性感染。Saafan等[24]研讨发现，腺样体上细菌的定植程度及细菌生物膜的构成对SOM的发病起着重要作用。李健忠[25]研讨发现，在腺样体外表和深部取样中发现，条件致病菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌）的呈现率为5%～15%。腺样体切除有利于咽鼓管通气，改进中耳的通气引流。张恒等[26]经过比较鼻内镜下鼻口联合径路动力系统腺样体切除术和传统腺样体刮除术的作用，成果证明鼻内镜下鼻口联合径路动力系统腺样体切除术比传统腺样体刮除术具有更好的作用。鼻内镜下鼻口联合径路动力系统腺样体切除术使用内镜光源在监视屏直视下手术，视界明晰，操作便利，不易损害周围安排，并发症少，手术作用好，是一种值得临床推广运用的术式。
3.7乳突手术或鼓室探查术
对伴发隐蔽性乳突炎或胆固醇肉芽肿性中耳乳突炎患者，可行乳突改进彻底治愈术或上鼓室凿开术，充沛敞开鼓窦、乳突气房，铲除积液，去除咽鼓管口的肉芽，手术以乳突高度概括化为要求，铲除悉数气房及其黏膜，鼓室诸壁有必要坚持完好，构成独立的、与乳突无关的空腔。张永胜等[27]的研讨也证明晰对重复发作、长时间拖延、经医治无效的SOM，乳突切除术可改进乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管的通气引流，削减SOM的复发。
4展望
SOM的发病机制虽没有明晰，但近年来，跟着对分子及基因层面的病因学研讨取得了快速开展，发现细胞因子与SOM的发作、开展及转归密切相关[28]。关于病因学的研讨将为SOM的医治供给依据和方向，等待不久的将来细胞因子拮抗剂、疫苗等能广泛运用于临床，把诱发SOM的致病要素消除在萌发阶段。
综上所述，SOM病因存在多方面的要素，有时是几种要素一起作用的成果，针对病因进行活跃归纳的医治对进步医治作用起要害作用。坚持中耳表里气压平衡，康复咽鼓管正常的生理功用是医治的要点，依据不同病况挑选最简洁微创的手法到达最佳医治作用是最好的医治办法。运用现代科学技能研讨出卡介苗、细胞因子拮抗剂以防备和医治SOM是以后进一步研讨的方向。
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（收稿日期：2016-06-30 本文修改：方菊花）
