刘晖 胡坚方 陈建勇 龚志斌
[摘要] 胃异位胰腺常无特别的临床症状，常于行胃镜查看时发现，因为病变多坐落黏膜基层，胃镜病理活检难于确诊，临床确诊依赖于超声内镜及内镜下医治后术后病理活检。跟着消化内镜技能的展开，因为黏膜下剥离术能完好大块地切除病变安排，取得病理确诊，黏膜下剥离术成为胃异位胰腺有用且安全的诊治手法。
[关键词] 胃异位胰腺；超声内镜；术后病理活检；黏膜下剥离术
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）18-0126-03
Analysis of a case of gastric heterotopic pancreas and literature review
LIU Hui HU Jianfang CHEN Jianyong GONG Zhibin
Department of Gastroenterology， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China
[Abstract] Gastric heterotopic pancreas often has no special clinical symptoms and is usually found in the gastroscopy. As the lesion is usually located in the submucosa， it is difficult to diagnose by gastroscopic biopsy. The clinical diagnosis depends on ultrasound endoscopy and pathologic biopsy after endoscopic treatment. With the development of digestive endoscopy technology， submucosal dissection has become an effective and safe means of diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas， since submucosal dissection can complete remove the lesions to obtain pathologic diagnosis.
[Key words] Gastric heterotopic pancreas； Ultrasound endoscopy； Postoperative pathologic biopsy； Submucosal dissection
異位胰腺也称为迷走胰腺或副胰，是指与首要的胰腺彻底别离的孤立的胰腺安排。异位胰腺可发作在任何年纪段，胃及十二指肠是其好发部位，异位胰腺的临床体现并不具有特征性。胃镜查看发现胃异位胰腺好发于胃窦，一般坐落距幽门5 cm以内的胃窦大弯侧，呈半球状或圆锥状，常伴有中心洼陷，此为胰腺安排的导管开口处，是本病的特征。胃异位胰腺以黏膜基层来历最为多见，超声内镜提示病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，可见高回声斑驳。病理形状特色是由正常胰腺腺泡和导管类似的结构组成，在安排学上常坐落黏膜基层及肌层，也可扩展至浆膜层。跟着消化内镜技能的展开，黏膜下剥离术能完好大块地切除病变安排，取得病理确诊，黏膜下剥离术成为胃异位胰腺有用且安全的诊治手法。
1 临床材料
患者，彭X，男性，19岁，因干呕7个月余入院。患者7个月前开端饭后或受凉后呈现短暂性干呕，吐逆后症状缓解，严峻时1天干呕4～5次，无吐逆物、呕血，无腹痛腹泻、反酸嗳气，无胸闷胸痛、咳嗽咳痰，无黑便及血便，上诉症状连续呈现，未予留意，遂于2016年12月8日于当地市第一公民医院行超声胃镜示病变呈低回声，低回声病变大部分坐落黏膜层，小部分坐落黏膜基层。确诊考虑胃窦前壁肿物，纤维瘤？其时未予以医治。为进一步诊治于2017年4月10日收入院。患者既往有乙肝大三阳病史，未医治。否定高血压、冠心病、糖尿病史。无特别不良嗜好史。入院体检：T：36.5°C、P：80次/min、R：20次/min、BP：140/85 mmHg。神志清楚，心肺无反常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。辅佐查看：血常规示WBC：5.1×109/L、N：0.51、Hb：147 g/L、PLT：260×109/L，肝肾功用、电解质、凝血功用未见显着反常。乙肝示HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+。HBV-DNA：1.453×109 IU/L，AFP、CEA、CA199示正常。心电图：正常。胸片示正常。上腹部CT平扫+增强未见显着反常。胃镜示胃窦前壁可见一黏膜拱起病灶，巨细为1.3 cm×1.3 cm，无蒂，外表润滑，用活检钳推之可活动。考虑胃窦黏膜下肿瘤性质待定。遂于2017年4月14日在冷静麻醉下行胃窦黏膜下肿瘤剥离术。先用Dual刀行肿瘤周边黏膜符号，再用甘油果糖及靛胭脂行黏膜下打针，发现病灶中心部看重征不显着，病灶周边黏膜看重显着，用Dual刀行黏膜剥离，找到黏膜下白色肿块，进一步剥离，手术顺畅，剥离面底部洁净，无出血，用钛夹夹闭创面，完毕手术，患者安返病房。肿块安排直径约1.3 cm×1.3 cm，完好送检。术后病理安排示胃窦异位胰腺安排。见封三图8～10。
2评论
2.1 异位胰腺的病因
异位胰腺也称为迷走胰腺或副胰，是指与首要的胰腺彻底别离的孤立的胰腺安排，具有独立的血液供应和神经分配[1]，可能是从胚胎的胰芽衍生而来[2]。关于异位胰腺的发病机制尚有争议，现在首要有两种理论，一是胰腺原基在胚胎发育过程中，小部分跟着原肠道的转位等运动与胰腺原基逐步别离，在附近的胃、肠壁或肠系膜等处构成异位的胰腺安排；二是胃肠道的胚胎多能间充质干细胞安排的不恰当表达导致异位胰腺构成[3]。endprint
2.2好发年纪及部位
异位胰腺可发作在任何年纪段，男性是女人的2～5倍。胃及十二指肠是其好发部位，以胃窦及十二指肠球部最常见，算计占50%以上，也可见于空肠、回肠、 Meckel憩室、肠系膜、食管、胆道、脾脏及小肠憩室等，极少量可见于肺、纵隔、肾上腺、阑尾、腹壁、大网膜、精索等。
2.3临床体现
异位胰腺的临床体现并不具有特征性[4]，文献显现结节>1.5 cm有临床症状，达6 cm以上要考虑异位胰腺囊肿或恶变。如呈现临床症状，首要与其地点部位、体积巨细、黏膜劳累状况以及异位胰腺安排发作的胰腺疾病有关。（1）最为常见的并发症是异位胰腺炎，体现为腹痛、腹胀、厌恶、腹部不适、消化不良等类似上消化道溃疡的症状，有时体现为严峻的持续性痛苦，没有显着的规律性和周期性，内科医治常效果不显着。有人以为这也可能是因为异位胰腺坐落胃、十二指肠时，坐落黏膜下的异位胰腺压榨浅层黏膜致消化道壁反常及其自身排泄的胰液中消化酶的效果，引起缓慢胃炎、消化性溃疡所造成的。（2）消化道出血：较为常见，因为外伤、异位胰腺安排的炎症、胰液直接损坏安排、异位胰腺周围胃肠道黏膜充血、溃烂或腐蚀胃肠道黏膜血管所造成的。也可并发消化道炎症、溃疡、出血和梗阻，甚至癌变。（3）梗阻病变：如幽门部引起幽门梗阻，肝胰壶腹部引起胆道梗阻，坐落肠道可引起肠梗阻或回肠部引起肠套叠等。（4）囊性变、坏死，甚至恶变构成管腺癌、腺瘤、腺癌。
2.4胃镜体现
胃镜查看发现胃异位胰腺好发于胃窦，一般坐落距幽门5 cm以内的胃窦大弯侧，呈半球状或圆锥状，常伴有中心洼陷，此为胰腺安排的导管开口处，是本病的特征[5]，有时构成憩室。较小的异位胰腺外表润滑，可是大大都伴有漩涡状的凹凸，并且好发于胃窦。较大的异位胰腺有时伴有脐样洼陷，坐落胃体大弯[6]。因胃异位胰腺多来历于黏膜基层甚至肌层，而内镜下病理活检较为表浅，只能取至黏膜层，难于取到黏膜基层的胰腺安排，病理成果常为假阴性。
2.5超声内镜特征
超声内镜（EUS）因为能够清楚显现消化道管壁各层结构及病变的来历和性质，为异位胰腺的确诊供给了更精确的确诊途径。有文献报导超声内镜联合胃镜确诊异位胰腺，成果与病理确诊契合率比较可达86.8%[7]，超声内镜能够明晰地显现胃壁的5层结构，由内到外依次为：第一层黏膜层，强回声；第二层黏膜肌层，低回声；第三层黏膜基层，强回声层；第四层固有肌层，低回声层；第五层浆膜层，强回声层。胃异位胰腺以黏膜基层来历最为多见[8]，少量可来历于肌层、浆膜层和黏膜层，病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，可见高回声斑驳，分布于黏膜、黏膜基层和肌层，部分病例能见到导管样结构（类似于胰管回声，五颜六色多普勒血流图或能量图无血流信號），源于黏膜基层的病灶，其后方肌层常见显着增厚，但浆膜完好无缺[9]。故超声内镜对胃异位胰腺的确诊有重要的价值[10]。
2.6病理特征
异位胰腺大体标本呈淡黄色、灰黄色，圆形或不规则形状，质地较韧。病理学上分为腺泡为主型、腺泡导管混合型和以胰腺导管及增生平滑肌为主型三型[11]。病理形状特色是由正常胰腺腺泡和导管类似的结构组成，在安排学上常坐落黏膜基层及肌层，也可扩展至浆膜层。部分结节可见团巢腺泡状细胞包绕小肠腺体，亦可发现腺泡安排环绕神经和胰岛周围的脂肪安排。大都异位胰腺间质可见不同程度平滑肌增生，直径达6 cm以上，则有异位胰腺囊肿及恶变可能，偶见癌变安排中可见异位胰腺癌细胞。
2.7医治
胃异位胰腺的医治应根据有无并发症或异位胰腺的巨细和滋润深度决议。关于较小的无并发症者主张随访调查[12，13]。关于大于2 cm或有并发症的要进行医治。异位胰腺既往的医治方法多为外科手术，手术方法视病变方位、巨细、程度而定，因为手术自身既有确诊价值，又可防止可能的并发症，但手术伤口较大，现在跟着消化内镜技能的展开，以及超声内镜能够较为精确地判别消化道黏膜下拱起的来历，大部分异位胰腺能够经过内镜下医治：黏膜下切除术、黏膜下剥离术以及内镜地道技能。关于病变来历于黏膜层的可采用黏膜下切除术（EMR）[14-16]。因为大部分异位胰腺来历于黏膜基层，无包膜且呈滋润性成长，EMR 整片切除困难，添加残留与复发危险，可行黏膜下剥离术，国内报导黏膜下剥离术（ESD）能完好大块地剥离病变安排[17，18]，很少呈现出血、穿孔等并发症，随访未见复发，并能完好地行病理安排活检。但黏膜下剥离术（ESD）作为一种内镜下微创手术，操作难度较高，对操作人员的技能要求较高。关于少部分来历于固有肌层的病变，可采用近几年来新展开的内镜地道技能[19]，内镜地道技能是指内镜在消化道黏膜下树立的坐落黏膜层与固有肌层之间的一条通道，经过该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的医治技能。
综上所述，胃异位胰腺好发于各种年纪，常无特别的临床症状，常于行胃镜查看时发现，因为病变多坐落黏膜基层，胃镜病理活检难于确诊，临床确诊依赖于超声内镜及内镜下医治后病理活检。跟着消化内镜技能的展开，因为黏膜下剥离术能完好大块地切除病变安排，取得病理确诊，黏膜下剥离术成为胃异位胰腺有用且安全的诊治手法。
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（收稿日期：2017-05-05）endprint
