李俊等
[摘要] 意图 评论术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出患者的临床高危要素及抢救经历。 办法 对2000年1月～2013年12月40例术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出患者的临床材料进行回忆性剖析，总结其高危要素及抢救经历。 成果 对冲伤22例。术前兼并广泛脑挫裂伤14例，兼并颅骨骨折16例，兼并颅内小血肿（<15 mL）10例。致急性脑膨出的颅内血肿中对侧32例，其间硬膜外血肿24例。再手术32例，存活16例，总逝世率60%。定论 术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出高危要素为广泛脑挫裂伤、对侧颅骨骨折、非手术区的颅内小血肿。把握其临床高危要素，有满足的预见性，充沛的术前预备，正确的术中处理，术后科学体系的归纳医治才干最大极限地抢救患者生命。
[要害词] 非手术区；迟发性颅内血肿；脑膨出
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0145-04
[Abstract] Objective To investigate the high risk factors and emergency treatments to the patients with intraoperative acute encephalocele caused by delayed intracranial hematomas at non operating region. Methods The clinical data of 40 patients with intraoperative acute encephalocele caused by delayed intracranial hematomas at non operating region from January 2000 to December 2013 were analyzed retrospectively. Summarized the high risk factors and emergency treatments in this case. Results The 22 cases with contrecoup injury. 14 cases with extensive contusion of brain，16 cases with skull fracture and 10 cases with small intracranial hematoma（Volume <15mL）.The delayed intracranial hematomas to the acute encephalocele include， 32 cases at the offside. And 24 cases with epidural hematoma. 32 cases had to undergo reoperation， survived 16 cases. The total death rate was 60%. Conclusion The high risk factors are extensive contusion of brain， offside skull fracture and the delayed intracranial hematomas at non operating region. Understanding Its high risk factors in clinical， with much more foreseeability， and sufficient preoperative preparation， right intraoperative treatment， a scientific system comprehensive treatment postoperation can save the patients' life in maximum.
[Key words] Non operating region；Delayed intracranial hematoma；Encephalocele
迟发性外伤性颅内血肿指伤后初次颅CT查看时无血肿，而在今后的CT查看中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿[1]。急性颅脑危害开颅术中非术区迟发性颅内血肿是指急性颅脑危害患者在开颅术中在非手术部位新呈现的颅内血肿及非手术部位再次扩展的颅内血肿。其既可在术中经手术探查发现，亦可在手术后经颅脑CT再扫描发现[2，3]。术中脑膨出指开颅手术去骨瓣剪开硬脑膜减压后脑安排体积敏捷增大高出骨窗向外膨出，是继发颅内血肿引起的脑膨出，有必要当即手术铲除血肿[4]。其发病急、改变快，逝世率高，愈后差，病况阴险，临床难以操控[5，6]。本文经过对40例术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出患者的临床材料进行回忆性剖析，查找其高危要素并总结抢救经历，现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
本组40例患者为我院神经外科2000年1月～2013年12月收治的术中发作急性脑膨出的住院患者。经头CT证明其原因均为非手术区迟发性颅内血肿所构成的。男26例，女14例；年纪17～85岁，均匀 40.5岁。术前行 CT查看成果为：脑挫裂伤5例，硬脑膜下血肿17例，硬脑膜外血肿12例，脑内血肿 3例，复合血肿 3例。兼并多发脑挫裂伤16例，兼并颅骨骨折23例，兼并颅内小血肿6例。致伤机制：对冲伤22例，非对冲伤18例。手术距发病时刻：6 h内24例，6 h今后16例。术前GCS评分 8～12分 13例，6～8分 16例，3～5分 11例，术前脑疝8例。
1.2迟发颅内血肿的医治
40例迟发颅内血肿中26例患者初次术后再行开颅血肿铲除加去骨瓣减压术，6例仅行开颅血肿铲除术中保存骨瓣，8例行保存医治。endprint
2 成果
对冲伤22例。术前兼并广泛脑挫裂伤14例，兼并颅骨骨折16例，兼并颅内小血肿（<15 mL）10例。致急性脑膨出的颅内血肿中同侧8例，对侧32例。其间硬膜外血肿24例，硬膜下血肿10例，脑内血肿6例。再手术32例，存活16例。非手术8例，存活0例，手术组逝世率50%，非手术组逝世率100%，总逝世率60%。成功抢救病例见图1～4。
3评论
术中急性脑膨出是全部开颅手术过程中处理最为扎手的问题，而其更易于在重型颅脑危害的开颅手术过程中发作，然后导致严峻不良后果，关系着患者的生死存亡。因而，查找其高危要素并下降乃至避免其发作成为医治的要害。
既往报导证明迟发性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、脑疝中晚期、脑安排缺血乏氧、广泛脑安排挫裂伤是颅脑术中急性脑膨出的原因，其间迟发性颅内血肿是术中脑膨出的主要原因[7-10]。本组40例脑膨出患者均为迟发性血肿所构成的且均坐落非手术区，具有必定的隐蔽性。其受伤机制以对冲伤为主，占55%，且术前头CT证明兼并广泛脑安排挫裂伤14例，兼并颅骨多发骨折尤其是对侧，兼并非手术部位的颅内小血肿10例。因而术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出的高危要素为广泛脑挫裂伤、对侧颅骨骨折、兼并非手术部位的颅内小血肿。受伤机制以对冲伤为主。依据既往报导结合自己的经历，剖析原因如下：当大骨瓣去除、硬膜广泛快速剪开、血肿铲除或运用很多脱水剂后，压力填塞效应俄然减轻或消除，使原已破损的血管和板障敏捷出血，损失自主调理功用的小血管也可因血管表里压力差增高决裂出血，颅骨骨折端危害附近的硬脑膜血管、静脉窦、蛛网膜颗粒，伤后时刻短且急诊手术减压使活动性出血添加，血肿增大。对冲伤且兼并广泛脑挫裂伤及脑内小血肿开颅术后易构成脑内血肿；颅骨多发骨折，特别是对侧骨缝的彻底别离，易构成对侧硬脑膜外血肿。
骨窗越小脑安排越易在骨窗缘嵌顿，加剧脑安排危害，并发作血液回流妨碍，进一步加剧脑膨出，构成恶性循环，且迟发性颅内血肿使已受压的脑安排再次受压，故此类患者病死率极高，因而关于具有上述高危要素的患者尽可能作出预见性剖析和防备，术前应做好防治术中急性脑膨出的预备，及早发现、及时处理迟发性血肿是下降其病死率的要害。结合本组患者总结抢救经历具体如下。（1）术前预备包含：①具体问询受伤机制是否为对冲伤。②术前仔细阅览头部CT片，是否伴有广泛脑挫裂伤，是否兼并广泛颅骨骨折尤其是对侧，是否兼并非手术区颅内小血肿。③坚持呼吸道晓畅是首要的，一起吸氧，有呼吸道梗阻和误吸者，当即气管插管或气管切开，必要时人工通气以改进缺氧；有休克者，补足血容量，纠正低血压。赶快纠正脑安排缺血缺氧状况，避免加剧继发性脑危害，一起削减缺氧和高碳酸血症所构成的血管反响低下，这关于避免和减轻术中脑膨出有重要意义。④术前对可能呈现的迟发颅内血肿重症颅脑外伤患者，除脑疝外前期为出血活动期，不该大剂量脱水降颅压。坚持恰当的颅内压，有避免活动出血的效果。⑤规划好手术切断，包含对侧，惯例选用标准外伤大骨瓣开颅。⑥向患者家族充沛告知并签字，术中有迟发血肿的可能，有急查头CT行同侧或对侧再次开颅可能。一旦发作脑膨出，术中处理困难，愈后差，逝世率高。获得家族的理解和支撑，到达一致，削减或避免医疗纠纷的发作。（2）术中留意事项：①麻醉医师应操控好麻醉深度，坚持血压平稳。留意头位的摆放 ，避免颈部歪曲致血管受压 ，使静脉回流晓畅，并坚持呼吸道晓畅。②关于术前已有脑疝患者，应遵从快速减压准则，于颞部耳廓上方手术切断线上敏捷切开头皮，别离颞肌，颅骨钻孔并稍扩展，放出部分硬膜外血肿，若为硬膜下血肿，切开硬膜铲除部分血肿，这样不仅能暂时下降颅内高压，缓解病况，又能避免术中骨瓣翻开、硬膜切开之际，因俄然减压而引起血压下降，致使脑血管灌注压骤减而加剧脑缺血缺氧危害。非脑疝患者惯例开颅即可，充沛止血后再翻开硬脑膜。③选用标准大骨瓣开颅，骨窗达前、中颅窝底， 尽可能去除蝶骨嵴，免除对外侧裂血管的压榨，有利于静脉回流，彻底铲除坏死安排，充沛均匀减压，削减脑膨出的发作及减轻脑膨出的程度，一起利于探查同侧迟发颅内血肿。④硬脑膜外充沛止血后，先行硬脑膜悬吊，如硬脑膜张力过高 ，可快速静脉滴注 20%甘露醇 250 mL，恰当过度换气，待脑压相对下降后剪开硬膜，规划好硬脑膜切断备减张缝合。⑤除脑疝患者外应遵从梯度减压和分次减压准则[11，12]，手术操作要标准，方法快速娴熟。将硬脑膜挑一小口，渐渐减压，放出硬膜下血肿，再按程序进行手术，这样提早减压（下降颅内压）既缓解病况，又避免了俄然很多减压引起的不良要素。止血最好用滴水双极电凝，调整好滴数及功率，以使血管断端 “变黄、硬化 ”为度，不要“变黑、碳化”；操作轻柔，留意维护正常脑安排和重要回流静脉，极力避免医源性危害。⑥术中迟发性颅内血肿或原有小血肿增大引起的脑膨出多急骤发作，呈进行性。初期脑外表静脉淤血轻，呈紫红色（轻充血），脑质地软，搏动好。后期大块脑安排疝膨出骨窗，构成骨窗缘脑安排挫裂伤及血液回流妨碍，又加剧了脑膨出，构成恶性循环，因而对它的处理有必要敏捷而慎重。为避免严峻脑膨出可用湿纱布覆盖于脑外表，手掌恰当加压。当呈现脑膨出时，切勿慌张，铲除血肿后，脑膨出经过度换气，操控性降压，脱水无效，应首要考虑有迟发性血肿的可能。先探查术野周围有无出血病灶，在扫除其他原因引起脑膨出又未能发现血肿时，若条件答应应敏捷关颅，否则用棉片或敷料维护切断，暂不缝合术口，完毕手术。当即急查头颅CT，敏捷清晰病因，最好手术室内有简易CT机或树立手术室与CT室间的“绿色通道”。发现其他部位血肿后，即回来手术室再行血肿铲除术。然后再处理本来术区坏死、挫裂伤的脑安排，紧密止血。而切忌在原因未明的情况下盲目切除大块脑安排作内减压术而强行关颅，这只会加剧继发性脑危害及因极高的颅内压导致大面积脑安排坏死，发作严峻后果，而延误迟发性血肿的确诊，内减压术应该作为最终的挑选。⑦临床医师对迟发性血肿要有充沛的警觉和知道，一旦清晰因迟发性血肿致脑膨出，再次手术要决断而敏捷。不要因惧怕二次手术而错失抢救机遇，给患者带来严峻后果，导致医疗纠纷。本组保存医治患者均逝世。⑧术中尽可能用人工脑膜或自体筋膜行硬脑膜扩展成形术，惯例单侧或双侧去骨瓣减压，这样既到达充沛减压意图，又康复了患者原有的解剖结构和内环境安稳，削减了术后并发症的发作，下降了逝世率。（3）术后处理：迟发性颅内血肿致急性脑膨出的患者，兼并严峻的继发性脑危害，病况危重，所以活跃归纳的术后处理也非常重要。①惯例在ICU或NICU进行监护医治，有条件的进行颅内压和中心静脉压监测，辅导脱水及补液，以坚持内环境的安稳，一起留意养分支撑，使之能平稳渡过急性期。②坚持呼吸道晓畅是首要的，尽早行气管切开术。只要气管切开才干真实长期坚持呼吸道晓畅，最大极限削减副危害，便于护理及抢救，使呼吸省力，改进肺通气，纠正缺氧，操控肺部感染，一起有利于阻挠脑水肿的进一步加剧，也是安稳其他生命目标的要害。③亚低温医治其脑维护机制较多，术后惯例使用，在伤后24 h内施行，最佳温度32℃～35℃，阶段7～14 d。④活跃防治并发症特别是应激性溃疡、电解质紊乱、肺部感染、应激性高血糖、肾功用不全、外伤性脑梗死、颅内感染等，以削减病死率。发现有脑积水构成，可前期行外引流，脑室-腹腔分流术，有助于促进患者的复苏。⑤脑细胞活化剂和高压氧医治：现在脑细胞活化剂品种繁复，较常用的有盐酸纳洛酮、神经节苷脂、胞二磷胆碱、ATP、维生素C、维生素E等，外伤性蛛网膜下腔出血且颅内高压不重患者可用尼莫地平，有助于改进患者的预后、下降死残率。高压氧可快速改进脑缺血缺氧性危害，故条件答应者应尽早行高压氧医治。endprint
综上所述，术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出的高危要素为广泛脑挫裂伤、对侧颅骨骨折、非手术区的颅内小血肿。受伤机制以对冲伤为主。致急性脑膨出的血肿以对侧硬膜外为多。尽管重型颅脑危害开颅术中急性脑膨出由多种要素引起，但迟发性血肿是其最主要原因。此类患者病况危重，处理困难，逝世率高。把握其临床高危要素，有满足的预见性，充沛的术前预备，正确的术中处理，急查头CT，尽早清晰确诊，分秒必争，活跃手术，去除病因，加上术后科学体系的归纳医治，才干最大极限地抢救患者生命。
[参考文献]
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[12] 田硕，杨旭森. 梯度二减压法在重型颅脑危害开颅术中的使用[J]. 新疆医学，2013，43（6）：77-78.
（收稿日期：2014-04-11）endprint
综上所述，术中非手术区迟发性颅内血肿致急性脑膨出的高危要素为广泛脑挫裂伤、对侧颅骨骨折、非手术区的颅内小血肿。受伤机制以对冲伤为主。致急性脑膨出的血肿以对侧硬膜外为多。尽管重型颅脑危害开颅术中急性脑膨出由多种要素引起，但迟发性血肿是其最主要原因。此类患者病况危重，处理困难，逝世率高。把握其临床高危要素，有满足的预见性，充沛的术前预备，正确的术中处理，急查头CT，尽早清晰确诊，分秒必争，活跃手术，去除病因，加上术后科学体系的归纳医治，才干最大极限地抢救患者生命。
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