陈钢 谢孝宰
[摘要] 临床见习是医学生在把握了必定医学根本理论、根本常识后 ，把所学的理论与临床结合起来，培育临床概括才干的要害阶段。因为高校不断扩招以及患者逐步增强的自我保护意识， 因为传统的医学教育办法存在多方面的局限性而逐步被新的教育办法所代替。一起，新的教育办法也在不断变革立异，出现出丰厚而多样化的趋势。为了更好地培育学生的临床概括才干 ，前进肝胆外科见习的带教质量 ，可使用“以问题为根底的学习（PBL）结合仿照医治”办法作为外科见习带教的首要教育办法。PBL教育法与仿照医治相结合，大大地前进了学生的学习爱好和活泼性，是前进肝胆外科见习带教质量的有用办法。
[關键词] 见习；PBL；仿照医治；教育办法
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）14-0121-06
[Abstract] Clinical probation is critical phase that medical students combine the theory of the study with the clinic to cultivate clinical comprehensive ability after learning the basic knowledge of medicine.Due to the increasing awareness of patients' self-protection and the enrollment of colleges，the traditional medical teaching methods have obviously shown its shortcomings. Meanwhile，the medical teaching methods are constantly innovating and diversifying.In order to effectively improve students' clinical comprehensive ability and the quality of teaching in clinical probation in hepatobiliary surgery， we propose that applicate "PBL combined with simulated diagnosis and treatment" model as the main teaching method in surgical probation. The combination of PBL with simulated diagnosis and treatment is an effective way to enhance the quality of teaching in hepatobiliary surgery， which highly improves the students' interest and enthusiasm in study.
[Key words] Probation； PBL； Simulated diagnosis and treatment； Teaching method
医学是一门实践性很强的学科，其间肝胆外科学是现代临床医学中打开十分敏捷的一门前沿医学分支，有机结合了根底医学理论和临床实践技术。相较于其他外科专业，肝胆外科更是有着自己异乎寻常的确诊办法与医治办法。跟着近几十年来新的医学技术的鼓起和快速打开，肝胆外科在全体的医治技术中也得到了显着前进。因为高校不断扩招以及患者逐步增强的自我保护意识，传统的医学教育办法因为其多方面的局限性逐步被新的教育办法所代替。如持续按传统教育，医学生对临床常识点需死记硬背，难以有用地前进学生的学习爱好与活泼性。一起，新的教育办法也在不断变革立异，出现出丰厚而多样化的趋势。因而在教育方面面临着林林总总的应战与阻止，这就需求不断更新临床教育中的新技术与新理论，一起活泼探究发现新的教育办法，这样才干及时跟上年代紧凑的脚步，习惯学科的快速打开。临床见习是衔接医学根底理论与临床实践的桥梁，亦是临床教育中必不可缺的重要部分，其首要的意图是使学生在教师的辅导下，可以开始了解医院作业环境，学习怎么同患者合理沟通以及怎么恰当调理和处理医患联系，在见习中了解把握外科中常见病与多发病的确诊办法与医治准则，为将来临床实习乃至作业奠定安定的根底。怎么调整、改善教育办法，可以使学生尽早地融入临床人物，然后到达预期的教育效果，一向都是引起咱们沉思并为之努力奋斗的方向[1]。因而，咱们将PBL结合仿照医治教育办法引进见习带教中，以前进肝胆外科见习教育的质量。
1 PBL教育法
1.1 PBL简介
依据问题的学习即Problem-based learning（PBL）教育法是以规划问题为根底，以学生为中心，在教育进程中，经过树立小组办法，并在带教教师的参加辅导下，环绕一些特定的医学专题或是某一详细的病例诊治问题，进行开放性学习与研讨的进程。PBL教育办法于1969年由美国神经病学教授Barrows初次引进医学教育范畴[2]。此教育办法与传统以授课为根底（Lecture based learning，LBL）的教育办法有着显着差异，PBL发起以学生自主学习为主，教师点评为辅，而并非像传统教育侧重以教师教育为主。PBL倡议自主探求，操练和前进学生面临各种问题时的逻辑思想水平是其首要意图之一，一起发起学生彼此评论与沟通，鼓舞学生在学习的进程中进行反思，并环绕以问题处理为中心进行多种不同的学习途径相结合[3]。研讨发现，PBL教育法已广泛使用于各方面教育中[4-7]，肝胆外科也不破例[8-10]，而且实践成果显现PBL显着优于传统以教育为主的教育办法[6，7，11，12]。近年来，PBL教育办法在国内外逐步打开起来，成为了建构主义教育变革想象中的一条被广泛选用的中心思路。一起经过近 40 年的打开和完善，现在PBL已然是国际上最盛行的教育办法之一，也逐步地成为我国在医学教育办法办理与变革中的一种趋势[3，13，14]。
1.2 PBL的长处
1.2.1 显着前进学生学习的活泼性和自动性 PBL 教育法倡议学生自主学习，在整个教育和学习的进程中，学生是主角，将被迫授课与“填鸭式”教育改变为自动探究学习，学生经查找相关材料以及小组成员之间的活泼协作与评论来处理方针问题。PBL的特征之一就是充沛发挥主观能动性，使学生可以调集并前进本身的活泼性，显着延长了学生在讲堂上注意力会集的有用时刻。不只有用地调集了学生的学习爱好以及学习活泼性，充沛操练了学生自学与处理问题的才干， 还能促进学生潜力和创造性的开发发掘，拓宽了思想的空间。
1.2.2 前进学生对所学常识的运用才干 在肝膽外科见习带教中，以培育临床外科医师为方针进行PBL实用性教育，授课以详细的肝胆外科临床病例为方针，一起将各个根底学科与临床的常识点融入在一个实在的事例（如急性胆囊炎、原发性肝癌等肝胆外科常见事例等），突破了各学科间的边界， 培育了学生将病例的医治作为基点的发散思想和横向思想，大幅度前进学生对所学根底常识的临床运用才干。
1.2.3 全面前进概括本质 PBL教育办法既有讲堂以外的自主学习，又有讲堂上小组的活泼评论， 相关于传统教育办法，PBL的学习空气更为轻松活泼，每位学生都能各抒己见，充沛表达出自己的观念并获取别人的信息，在前进学生自学才干和处理问题才干的一起，也加强了学生之间的团队协作和沟通沟通才干，有助于学生的本身打开， 为往后习惯社会打下必定的根底[15]。
1.3 PBL的缺少之处
我国医学教育引进PBL现已有几十余年，但因为我国一向施行传统课程教育体系以及PBL教育本身存在的缺点与缺少，使得PBL教育办法在国内推行时面临着许许多多的问题。
PBL教育法虽然对前进教育质量具有显着效果，但并非一切的教育办法都是完美无瑕的，PBL也存在必定坏处[16]。传统授课的首要办法是将常识直接传授给学生，而PBL则要求学生自己去寻觅处理问题的办法，学生需求花更多的时刻在一个详细问题上，这就简单使学陌生忽学习方针本身却将注意力首要会集在处理问题的进程之中，反而加剧学生的担负。别的，比较于传统授课体系，教师的体系教育也被替代，不利于学生体系地把握医学根底理论和根底常识。因而，咱们应该侧重完结PBL独特化和本土化而不能机械地套用国外的PBL办法[16，17]。
其次，PBL在我国仍处于初级打开阶段，没有特定体系和规范教案。虽然PBL是以学生为中心，但其关于咱们肝胆外科教师的本质要求十分高。不只需求具有高水平的专业外科常识和技术以及丰厚的肝胆外科临床常识，还需求具有较强的安排领导才干与常识概括才干。别的还要深化知道到教师本身在整个进程中所起的安排者和辅导者的效果，恰当地进行安排与辅导是顺利进行PBL教育法的要害，体现出以“教”为本向以“学”为本的改变。在班级中，学生的常识水平缓观念见地良莠不齐，因而教师在规划问题时需求参阅教育要求和学生的特色。若教师对学生们的常识水平缺少了解，那么规划的问题便不能与学生的水平相习惯，必定构成教育内容不全面以及学生对体系常识的把握不充沛。别的，部分学生在评论时可能无话可说，这或许与问题的规划有关，当然也可能是因为学生本身才干有限，不能即时习惯PBL教育法。因而咱们在规划问题时，不只要考虑到教育方针，还要统筹学生的理论常识水平以及常识结构等各方面要素，以规划出适宜绝大部分学生的高效问题。
2 仿照医治
2.1 “仿照医治”教育办法简介
仿照医治是仿照临床详细环境，以问题或是临床病例为中心的仿真教育办法，在肝胆外科临床教育中起到了十分重要的辅佐效果，其间大致分为仿照医治演示法、仿照医治引导法和学生合作仿照医治法以及实在患者仿照法等四种教育办法[18]。仿照医治是以典型、实在、完好的临床患者病历作为医治的方针，由辅导教师或许学生自己扮演患者，一起医师也由学生扮演（或是由学生分小组别离扮演医师和患者），来完结病史问询以及体格查看等进程，并提出相应疾病的辅佐查看与试验室查看，随后学生在辅导教师的指引下完结对该病的确诊、辨别确诊，终究提出相对应的医治准则[1，19，20]。研讨发现，仿照医治可适用于各种规模的教育环境与教育方针[21-23]。在肝胆外科施行仿照医治，意图是为了消除学生刚初到医院见习时感到的惊骇和不适感，以促进学生尽早学会怎么针对林林总总的常见肝胆外科疾病进行规范规范的病史收集和体系查体以及全面地剖析患者的各方面材料，据此做出正确的确诊并选取最佳医治计划[18]。别的，仿照医治能更好地培育学生的临床剖析才干和前进学生的临床思想水平以及把握根本的临床医治才干[24]。
2.2 仿照医治的效果
2.2.1 “仿照医治”教育能前进见习医学生的问诊技巧 步入临床见习的学生已然算是“半个医师”，正处于逐步由“学生”向“医师”改变的要害阶段。此刻对疾病的确诊和医治进程也是充溢热忱，摩拳擦掌。碍于经历尚浅，对疾病的了解程度不深、与患者沟通才干缺少等要素，迫使许多见习医师惧怕向患者详细问询病史，抑或问询不到要害点。加上一些患者关于见习医师的问诊合作度不高，常常使见习医师手足无措，然后无法从问诊中发现问题的要害，不利于培育处理临床问题的才干。依据这些状况，选用“仿照医治”教育法能有用处理这些问题。
2.2.2 “仿照医治”教育能前进见习医学生对肝胆外科患者的体格查看技术 见习生在进入肝胆外科前，虽然现已学习过医学确诊学以及根底临床方面的常识，仍是缺少在全面体格查看等方面的操练与经历，常常简单弄错查看次序或许是漏查某些部位等；别的，不同疾病的惯例体格查看与某些详细专科查看各不相同，可能触及患者的隐私，导致患者不愿意合作等状况出现，再加上见习学生常常因为严峻使得体检办法陌生，简单构成患者不适感。易导致恶性循环，给学生着手的机遇就会相应削减，严峻阻止了学生在临床上着手才干的前进。怎么能让见习生体系、规范、熟练地进行体格查看，成了肝胆外科乃至整个外科见习带教中有待处理的问题。运用“仿照医治”教育办法，可以大幅度添加见习学生们的着手机遇，然后快速前进相关体格查看技术。对患者进行医治之前，首先由辅导教师将体格查看次序及查看办法进行解说并演示，随后学生随机分红若干个小组，由学生彼此扮演患者进行体格查看相关操练，在恰当的时分由带教教师进行辅导、点评。经过重复的操练后，到了实在触摸肝胆疾病患者对其进行体格查看时，可以在很大程度上缩短查看时刻，防止患者出现不耐烦的状况，一起也不简单遗失重要的阳性体征。
2.2.3 使用“仿照医治”有利于培育学生的临床思想才干 培育临床思想才干是医学教育范畴的重要使命，想成为一名合格的医师，有必要具有科学辨证的思想办法，才干更好地习惯“改变多样”的临床作业。换言之，培育长于逻辑推理的临床思想对临床医师至关重要。就现在我国教育现状，教育计划中理论课占绝大部分且学时紧凑，首要为教师解说授课，故一般不能顾及到一切学生的临床思想培育，因而见习课就显得更为重要。“仿照医治”是临床见习阶段重要的辅佐手法，也是协助学生到达预期教育效果的重要教育办法。“仿照医治”的首要意图是为了可以前进学生在肝胆外科见习时对收集病史、体格查看等方面的学习爱好，一起在带教教师的辅导下，开始构建科学的医治思想以及最根本的临床医治才干。带教教师对常识点进行恰当解说后，要求学生独立考虑并猜测接下来会出现的问题以及患者可能出现的疾病特色，并给出开始确诊、辨别确诊以及确诊依据，然后进一步完善相关的辅佐查看与体格查看，终究彼此评论给出适宜的医治准则。经过这样重复的操练、教师辅导与概括总结，可以强化学生的根底理论常识，并有助于构成体系科学的临床逻辑思想[19]。
3 PBL结合仿照医治办法
跟着国内医学院校的大幅度扩招，各级医院，尤其是医学院校及隶属医院供学生实习资源缺少的现象，临床作业与教育使命越发深重，师资力气相对缺少，导致临床带教教师年青化，教育水平良莠不齐，教育功率脱离临床打开的要求；教育办法单一，院内网的教育资源的缺少等许多要素的存在，约束了学生学习活泼性，别的，医患联系严峻，患者不合作床旁带教等，促进临床带教堕入非良性循环状况。教育功率低下和临床资源的缺少成為人才培育的瓶颈。这也激起了咱们探究新的教育办法和带教办法动机。但就现在PBL教育办法而言，尚无老练的PBL办法可借用，且各单位教育条件差异，临床教师要对某一疾病的一切临床体现包含常见的与稀有的都要有十分深化的知道，对师资要求高，且相同疾病体现出来的临床体现可能存在巨大的差异，简单给学生本来并不深化的回忆带来混杂。许多医学院校在肝胆外科中的见习实习教育中，打开了各种PBL与其他不同教育办法相结合的新办法[8-10，25-28]，因而，咱们在PBL教育的根底上立异性地结合了仿照医治概念，优势互补，将单调的根底理论融合到实在的规范化的临床病案中[29]。在此进程中辅导教师和学生都有必要自主考虑问题，教师要依据学生所把握的程度将问题逐步逐步地引向深化，学生也须发散思想，活泼提出自己的独到见地和处理计划。此两种教育办法的有机结合即可前进医学生的学习爱好，又能将学生在见习中遇见的林林总总的体征与根底理论常识以及临床实践使用相结合，使学生更简单运用所学的临床理论与常识。这种教育办法有望极大前进医学生在肝胆外科见习的学习自动性以及更好地把握肝胆外科相关疾病的理论及临床相关常识。
4 PBL教育法结合仿照医治教育办法在肝胆外科见习带教中的施行
4.1 练习规范化患者
规范化患者（standardized patients，SP）在1968年由美国学者Barrow 初次提出，又称医学教育仿照人和仿照患者（simulated patients，SP），详细是指那些经过规范的体系练习之后，可以精确体现出患者实践临床问题的正常人或患者[1，30]。在咱们的课题中规范化患者首要由学生及部分年青带教教师演示。依据实践患者的实在病历，选用各项技术来操练规范化患者，然后能协助“扮演者”感同身受，演绎出最实在的临床反响[19，20，23，31]。
一般状况下，操练一个规范化患者经过以下几个阶段：
（1）规划典型病历：在肝胆外科常见疾病包含肝脏良恶性肿瘤、胆道结石、胰腺肿瘤、肝硬化门脉高压等，在每次见习带教之前规划一种疾病，并对此疾病的发作、打开、确诊及医治进行充沛把握。
（2）操练“艺人”的扮演水平。操练内容不只仅要环绕病历的要害内容，一起也需注意患者的情感，受操练者需依据练习辅导教师的不同要求以来承受不同办法的操练。
（3）受训者怎么进行效果点评以及反应：带教教师事前针对疾病的常见临床体现规划完善的规范化临床反应，如急性胆囊炎病例当学生扮演的医师查体时，规范化患者有必要会反响出急性胆囊炎特有的MURPHY氏征阳性体征。依据受训者的体现来点评受训效果。
（4）实践仿照：带教前先将学生分红若干个小组，由事前经过练习的学生或许带教教师来扮演患者，见习学生扮演医师。例如，辅导教师仿照一位患有“胆囊结石伴急性胆囊炎”的患者来就诊，则首先由学生扮演的“医师”进行病史收集，“患者”则以右上腹痛苦作为病史陈说，之后由“医师”进行体格查看，当“医师”查看到右上腹时，“患者”体现出显着的压痛与反跳痛，“医师”据此来进一步行相关的查看，成果示腹部B超提示“胆囊结石”，随后由“医师”进行剖析总结，终究做出开始确诊以及与相关的体系疾病进行辨别确诊，并提出最适宜的医治战略与计划。在“仿照医治”进行整个进程中，带教教师的首要使命是在恰当机遇给出一些提示和辅导。
4.2 树立PBL教育法结合仿照医治的教育办法
充沛发挥使用详细事例和临床问题在学生学习进程中的辅导效果是PBL教育法的精华地点，把讲堂交给学生，让学生充沛发挥自己的才干，在实践进程中探究和寻觅处理问题的办法和战略。在此根底上咱们可以依据提早规划好的就诊情形进行仿照扮演，在问诊的技巧上以及与患者的沟通方面操练学生，使得学生可以自己在经过收集病史、查体及病例剖析的进程中最全面的了解疾病的确诊与医治办法，PBL结合仿照医治能充沛激起学生的爱好和潜力，前进其学习自动性。其根本流程如下。
（1）依据肝胆外科的常见病和多发病规划规范化问题，一起选取一两个经典事例规划相应的问题，操练规范化患者针对这些问题做出规范的反应。
（2）问题以其在现实生活中的本来办法出现给学生，一起临床带教教师应依据学生的教育反应及时总结，依据学习发展不断添加病例的杂乱性，杂乱病例由带教教师担任仿照患者，不断改换应激反应，引导学生提出更多的问题，进而做出更多反应，让学生充沛了解肝胆胰疾病的常见临床体现及稀有的临床体现。
（3）学生运用已有常识，环绕问题打开剖析，界定详细的学习议题，并在临床带教教师的协助下断定正确的学习方针。
（4）学生使用多种条件设备查阅材料来处理讲堂树立的问题以及学习的方针，将在学习和探究的进程中所学到的常识与技术使用到开始树立问题的处理傍边，然后点评学习的有用性，并进行强化学习。一起经过对规范化患者的问诊，体格查看及化验、特检材料剖析，然后对肝胆外科的常见病与多发病有愈加全面的知道。
（5）把问题处理进程所取得的常识与技术进行概括与整合，使之成为本身常识和技术结构的一部分。
5 定论
近年来PBL教育法及仿照医治教育都是在医学教育界研讨与施行的热门，两者在培育学生发掘创造性思想、前进实践问题的处理才干、充沛发挥学习者主观能动性等各个方面都逐步显现出促进效果，将两者有机的结合在一起，在肝胆外科实习带教中灵活运用，使二者彼此穿插、彼此弥补。施行PBL教育有机结合仿照医治办法，将医学生置身于详细临床问题之中，不只能调集学生的活泼性与自动性，还能发挥出创造性，其间倡议学生改变思想办法更有利于学生独立考虑，而且可以稳固所学的根底理论与常识，前进技术操作才干，以及了解整个临床医治流程，操练暂时应变才干，一起培育树立正确的临床医治思路，使学生可以更快的习惯将来的临床实习和作业。该教育办法还能前进学生的言语表达才干以促进人际沟通，并培育使用常识来处理各种问题的概括才干。别的，辅导教师运用PBL结合仿照医治办法进行教育，不只扩展了教师的教育视界，对症下药，指引学生发挥个人特长，也可使师生间互动显着添加以亲近师生联系，别的，辅导教师不断地承受学生评论进程中的启示，实在做到了教育相长。虽然PBL结合仿照医治教育相对具有不少优势，但也存在必定的缺点，例如PBL教育效果点评目标不行科学完善，不能单方面用考试成绩来客观地反映教育效果等。因而需求持续探究愈加科学的点评办法，使PBL结合仿照医治教育法成为愈加高效、科学、老练的教育办法。
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（收稿日期：2017-02-23）
