郁全胜 陈猛 陈志永
[摘要]意图 比较腹腔镜输尿管切开取石（RLU）与经皮肾镜碎石术（PCNL）医治输尿管上段杂乱结石的臨床作用。办法 回忆性剖析2012年1月～2015年12月在沭阳县人民医院吴阶平泌尿外科中心和东南大学医学院隶属徐州医院泌尿外科手术医治的67例输尿管上段杂乱结石患者的临床材料，依照手术办法分为RLU组（31例）和PCNL组（36例），比较两组的手术时刻、术中出血量、结石铲除率、术后最高体温、尿管拔除时刻、术后住院时刻。成果 两组的手术时刻、结石铲除率、术后最高体温比较，差异无统计学含义（P>0.05）。RLU组的术后尿管拔除时刻和术后住院时刻短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，差异有统计学含义（P<0.01）。结论 RLU是一种安全的医治办法，其医治输尿管上段杂乱结石能够缩短术后住院时刻，且术中出血量较少。
[关键词]输尿管上段杂乱结石；腹腔镜；经皮肾镜；手术并发症
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（b）-0031-04
[Abstract]Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods A clinical data of 67 patients with complex upper ureteral calculi from January 2012 to December 2015 in the WU Jie-ping Urology Center of People′s Hospital of Shuyang County and Department of Urology of Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University were retrospectively analyzed.The patients were divided into the RLU group （n=31） and the PCNL group （n=36） according to the operation mode，and the operation time，intraoperative blood loss，stone clearance rate，maximum body temperature，time of catheter removal，and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the operation time，stone clearance rate and the maximum body temperature after operation （P>0.05）.The time of catheter removal，and postoperative hospital stay in the RLU group was shorter than that in the PCNL group，the amount of intraoperative blood loss in the RLU group was lower than that in the PCNL group，with significant difference （P<0.01）.Conclusion RLU is a safe treatment，and the treatment of upper ureteral calculi can shorten the length of hospital stay and reduce the amount of bleeding.
[Key words]Complex upper ureteral calculi；Laparoscope；Percutaneous nephroscope；Operative complication
输尿管结石在泌尿外科住院患者中占首位，其间，因结石方位较高、逆行输尿管镜进镜失利等原因导致的输尿管镜无法处理的输尿管结石占很大部分，笔者将其称之为输尿管上段杂乱结石。现在对输尿管杂乱结石的医治办法常见的有腹腔镜输尿管切开取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、经皮肾镜碎石术（percutaneousne phrolithotomy，PCNL）和输尿管切开取石等，输尿管结石的医治趋向于腔镜、微创医治，敞开的输尿管切开取石成为弥补的医治术式，可是现在对RLU和PCNL两种术式的挑选处于经历挑选阶段，尚无结论。本研讨经过回忆性研讨，旨在比较RLU和PCNL两种不同手术办法医治输尿管上段杂乱结石的手术时刻、术中出血量、结石铲除率、术后最高体温、尿管拔除时刻、术后住院时刻等方面的差异。
1材料与办法
1.1一般材料
回忆性剖析2012年1月～2015年12月在沭阳县人民医院吴阶平泌尿外科中心和东南大学医学院隶属徐州医院泌尿外科行RLU或PCNL医治的67例输尿管上段杂乱结石患者的临床材料，其间男性32例，女人35例；年纪22～85岁，均匀（50.03±16.49）岁。一切患者术前均行惯例行彩超、静脉尿路造影（intravenous pyelography，IVP）及全腹部CT平扫查看，经输尿管镜无法进镜，结石方位较高，或患者回绝行输尿管镜医治，均确定为输尿管上段杂乱结石。将67例患者依据手术办法的不同分为RLU组（31例）和PCNL组（36例）。RLU组中，男性12例，女人19例；年纪为（52.03±16.49）岁；结石长径为（18.61±2.97）mm；13例为左边，18例为右侧。PCNL组中，男性20例，女人16例；年纪为（54.42±14.17）岁；结石长径为（19.17±3.13）mm，19例为左边，17例为右侧。两组的一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2办法
两组术前均行彩超及IVP查看以清晰积水状况，CT清晰结石梗阻方位及结石长径等数据。一切手术均由同一组泌尿外科专科医生选用规范化手术办法操作完结。
1.2.1 RLU组 患者全身麻醉，F16导尿管保存导尿后取健侧卧位，腰桥举高腰部，术野惯例消毒铺巾。取患侧腋后线第12肋缘下切断，切开皮肤，血管钳扩张进入腹膜后，手指游离空隙，选用克己气囊扩张充气800 ml，在手指引导下，于腋中线髂缘上1 cm和腋前哨肋缘下穿入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳，逐渐扩展腹膜后空隙。腹腔镜调查先找到腰大肌，于腰大肌前方肾下极处翻开Gerota筋膜，找到输尿管结石部位，输尿管切开刀切开约8 mm取出结石，放入F5 D-J管1根作内支架，输尿管切断以5-0可吸收线缝合，放置输尿管周引流管1根自腋前哨Trocar孔引出，退出腹腔镜，各穿刺孔缝合。
1.2.2 PCNL组 患者全身麻醉后取截石位，会阴部惯例消毒铺巾，置入F7/8.5肾盂输尿管镜，调查膀胱内，沿患侧输尿管开口置入F5输尿管导管，留置F16双腔导尿管后固定输尿管导管。然后改俯卧位，术野消毒铺巾，BK超声引导下在第12肋下缘或第11肋间向肾中盏或肾上盏穿入18 G穿刺针，见尿液流出后拔出内芯，置入导丝并固定。肾穿刺扩张鞘由F12顺次扩张至F22，拔除扩张管芯置入F20经皮肾镜，找到肾内结石，以超声碎石体系（emergency medical service，EMS）将结石击碎并吸出，查看无结石残留，退出输尿管导管，留置F5 D-J管1根，肾盂留置F20造瘘管1根并固定。
两组术后惯例留置D-J管1～3个月。术后走KUB查看判别是否有结石剩余，必要时复查CT平扫，发现剩余结石>4 mm为结石剩余，术后1～3个月在膀胱镜下或输尿管镜下拔除D-J管。
1.3调查目标
比较两组的手术医治作用及安全性参数，安全性参数包含手术时刻、术中出血量、结石铲除率、术后最高体温、尿管拔除时刻、术后住院时刻。
1.4统计学处理
选用SAS 8.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料以百分数表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组手术状况及住院时刻的比较
两组的手术时刻、结石铲除率、术后最高体温比较，差异无统计学含义（P>0.05）。RLU组的术后尿管拔除时刻和术后住院时刻短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，差异有统计学含义（P<0.01）（表1）。
2.2两组的手术安全性剖析
67例患者手术均获成功，术中均无周围脏器损害、大出血及肾蒂损害等严峻并发症发作。RLU组结石均一次取出，无结石上行状况发作。PCNL组中，3例因肾盂积脓行造瘘后二期碎石；1例因出血较多选用第二穿刺通道，但仍一期碎石成功；1例患者因出血较多，被逼间断手术并行二期碎石，即为结石剩余。两组术后均无其他严峻并发症发作。运用术后最高体温来衡量术后感染的发作率，RLU组高于38.5℃者占16.13%，PCNL组占30.5%。
3评论
輸尿管结石症状较重，常会有严峻的肾疼痛症状，可伴血尿，以上尿路结石为多[1]，若不能及时医治，常对肾功能形成严峻影响，临床表现与结石巨细、有无活动、梗阻程度和感染的发作相关。现在，泌尿体系结石的医治趋向于微创医治，简直一切的泌尿系结石都能够考虑选用微创或腔镜的医治办法[2]。输尿管镜下钬激光碎石术常为输尿管结石的首选医治办法，可是因为各种原因，常导致无法挑选此种手术办法。
现在临床有许多医治输尿管结石的手术办法[3]，如输尿管镜下碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、RLU、PCNL、输尿管软镜下碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管切开取石术（ureteroli？鄄thotomy，USL）等，我国泌尿外科疾病诊断与医治攻略指出，关于远端无梗阻的输尿管上段结石，首选ESWL，其次为URL，再次为PCNL。关于部分输尿管结石，输尿管镜无法处理。输尿管镜和输尿管软镜的广泛使用大大削减了逆行输尿管镜下碎石的手术难度，能够处理高达87%的输尿管结石[4]，但仍有部分因为各种要素无法经过逆行输尿管镜下成功碎石。常见的输尿管镜无法处理的输尿管上段结石原因有：①经治医生考虑输尿管结石方位较高或新发结石，输尿管镜结石上行概率较高；②患者无结石输尿管上行等原因，回绝行输尿管镜手术；③输尿管镜结尾或下端狭隘，输尿管镜无法置入；④结石被肉芽安排包裹，输尿管镜无法看到或挨近结石。若此刻牵强上行，可能呈现输尿管穿孔或输尿管撕脱等严峻并发症[5-6]。这种输尿管镜无法处理的输尿管上段结石，笔者将其称为输尿管上段杂乱结石，虽能够行输尿管软镜下钬激光碎石术，但因经济、输尿管结尾狭隘等要素，在我院未被作为首选，以RLU和PCNL最为常用。与传统敞开取石术比较，此两种手术办法具有手术损害小、术中出血量少、术后康复快、并发症发作率低一级优势[7-8]，其间，RLU作为传统敞开手术的微创代替办法，更加以低并发症的优势被一线临床医生所喜爱[9]。
本研讨成果显现，RLU的优势在于术中出血量少，术后并发症少，术后拔除尿管时刻早，住院时刻短，但一旦术中无法找到结石或结石上行至肾脏，则会导致手术彻底失利，需求术后辅佐ESWL碎石，此种状况往往不能为患者及家族承受，直接或直接导致医疗胶葛发作。PCNL尽管术中、术后并发症高于RLU，但很少呈现结石未碎或无法找到结石的状况发作。从患者心理上讲，RLU需3～4个经皮切断，而PCNL只要1个，这使得PCNL更简单被患者及家族所承受。两种办法术后均放置D-J管1～3个月，D-J管有引流和支撑输尿管的作用，并且小的结石可顺着D-J管下滑，利于排石。
若结石上行至肾盂中导致RLU手术失利，患者及家族常会有较强的负面心情，因而术前应跟患者及家族充沛交流，尽量削减胶葛的发作。尽管术中可行扩展手术，如肾盂切开取石或中转PCNL，可是手术花费较高，且作用不甚抱负，所以尽量挑选梗阻时刻>1个月的输尿管结石患者，其结石相比照较固定，可最大程度地削减结石上行的概率。别的，若结石方位低于肾下缘平面，则RLU的医治作用更佳[10]。
PCNL扩张需求穿过肾本质，术中出血较为常见，一般处理为夹闭肾造瘘管、肯定卧床、止血对症医治。若术后以上办法难以操控出血，常需行输血医治及肾分支动脉介入栓塞医治。出血要素主要有穿刺进入肾静脉、穿刺扩张中损害血管、碎石结束后重复寻觅剩余结石形成的肾本质撕裂或盏颈口撕裂[11]。其他并发症主要有感染等，高压水冲刷，将污染的肾盂尿液压至血液循环内，可形成菌血症、败血症，常危及生命。碎石时刻应<2 h，且尽量低压冲刷，使用负压招引可最大程度地削减该并发症的发作。
近些年来，作为对传统PCNL手术的改善，MPCNL选用微通道，并发症发作率显着下降[12-13]。PCNL的最主要并发症为出血，经过特定的穿刺视点、穿刺区域[14]，能够最大程度地削减出血概率。别的，也有部分新术式如经皮肾镜联合输尿管镜[15]也促进了PCNL手术的开展。跟着PCNL手术并发症的进一步下降，其较高的结石铲除率优势在输尿管上段杂乱结石的医治上，可能会有长足的使用和开展。
因为本次研讨为回忆性研讨，较前瞻性研讨效能低，且手术出血量为术者估计值，体现出回忆性研讨的缺乏，样本量较小，成果易受极大值的影响。
综上所述，在输尿管上段杂乱结石医治办法的挑选上，相关于经皮肾镜碎石术而言，腹腔镜下输尿管切开取石术是一种安全的医治办法。
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（收稿日期：2017-02-07 本文修改：祁海文）
