刘建+刘春庆+冯艳玉+等
[摘要] 意图 点评腹部CT在急性阑尾炎确诊、医治中的价值。 办法 回忆性剖析我院2012年1月～2015年1月234例可疑急性阑尾炎患者的临床材料，包含CT确诊、手术办法、病理成果、预后。 成果 一切患者均康复，无二次手术患者。CT确诊不典型阑尾炎的灵敏度、特异度、确诊契合率、阳性猜测值分别为96.3%、68.7%、94.4%、97.7%，阴性阑尾切除率为6.8%。定论 CT在急性阑尾炎确诊、辨别确诊、医治决议计划中发挥重要作用，有望成为急腹症的首选印象学查看办法。
[关键词] 急性阑尾炎；CT；联合阅片；医治决议计划
[中图分类号] R656.8；R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0089-04
The application of abdominal CT in the diagnosis and treatment decision-making of acute appendicitis
LIU Jian LIU Chunqing FENG Yanyu WANG Ji
Department of General Surgery， Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600，China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and treatment value of abdominal CT in acute appendicitis. Methods Clinical data of 234 suspected acute appendicitis patients from Jan 2012 to Jan 2015 were retrospectively analyzed，which included CT diagnosis， operative method， treatment， and prognosis. Results All the patients fully recovered， and there was no second operation. The sensitivity，specificity，accuracy and positive predicitive value in the diagnosis of atypical acute appendicitis were 96.3%， 68.7%， 94.4%， 97.7% respectively. The negative appendectomy rate was 6.8%. Conclusion CT plays a very important value in the diagnosis， differential diagnosis and treatment decision-making of acute appendicitis； and may be the fist imaging examination choice for atypical acute appendicitis.
[Key words] Acute appendicitis； CT； Combined images evaluation； Treatment decision-making
急性阑尾炎是普外科最多见的急腹症，其临床症状、体征因人而异，约30%～45%的阑尾炎患者临床体现无特异性[1]，难以与其他急腹症进行辨别，在晚年人等特定人群穿孔率较高[2]；另一方面，行阑尾切除术的患者中阴性阑尾切除率为15%～30%[3]。怎么正确确诊阑尾炎，及时切除有病变的阑尾，一起下降阴性阑尾切除率？这一问题一直困扰着大大都普外科医师。跟着CT仪器的逐步遍及，其在急腹症中的使用也越来越多，本研讨旨在点评CT在急性阑尾炎确诊、医治中的价值，并进行经历总结，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
回忆性剖析我院2012年1月～2015年1月间可疑阑尾炎并承受腹部CT（平扫或增强）查看、进行手术医治患者的临床材料，除掉手术时刻距离CT查看时刻超越72 h的患者（72 h内病况可能有改动，无法判别CT查看的精确性）。契合条件的患者合计234例，其中男124例，女110例，年纪14～79岁，均匀36.8岁；CT查看距离起病的时刻4 h～8 d，均匀1.8 d；症状：转移性右下腹痛87例，兼并厌恶、吐逆、胃口减退152例，发热103例；体征：右下腹压痛205例，有腹膜炎体现者159例；实验室查看白细胞总数或中性粒细胞比值升高者227例；一切患者均承受手术医治。
1.2 CT仪器及查看办法
美国GE公司8排螺旋CT或美国GE公司64排容积螺旋CT，层厚5 mm，层距离5 mm。其中平扫181例，平扫+增强扫描50例，平扫后再次进行增强扫描6例。CT下阑尾炎的确诊规范，分为直接征象与直接征象，直接征象包含：①阑尾肿大，直径大于6 mm，或管壁增厚，管腔扩张；②阑尾腔内可见粪石、积液及积气。直接征象包含：①阑尾周围炎，体现为阑尾周围或回盲部呈现片状或条线状密度增高影，脂肪空隙含糊，部分筋膜增厚；②回盲部肠壁增厚，体现为回肠结尾或盲肠壁约束性增厚，盲肠结尾部分肠壁增厚；③阑尾脓肿，是急性阑尾炎坏疽穿孔后导致大网膜、肠系膜、肠袢将阑尾包裹、粘连而构成的炎性肿块，体现为中心为液体密度的团块影，壁厚，可呈现液气平面。契合以上5条中恣意一条并且未见其他急腹症体现者即视为CT确诊阑尾炎建立。
1.3 确诊规范
术中证明阑尾急性炎症或术后病理证明阑尾单纯性、化脓性、坏疽性炎症，则视为阳性；如术中见阑尾无急性炎症体现且病理提示“缓慢阑尾炎”视为阴性。
2 成果
2.1 手术状况
共行开腹阑尾切除术57例，腹腔镜阑尾切除术169例，右半结肠切除术2例，回盲部切除术1例，回肠憩室切除术1例，置管引流术2例，输卵管切除术1例，阑尾活检术1例；术后发作切开感染3例，肠粘连、肠梗阻2例，腹腔脓肿2例，下消化道出血1例，吻合口瘘1例，膀胱穿刺损害1例，经对症医治均康复，阑尾活检病例术后3个月复查CT未见阑尾结构，无二次手术，医治作用整体满足。
2.2 CT查看成果
一切患者CT体现契合至少一条上述规范，部分患者CT体现见图1。与确诊确诊比较，CT确诊的灵敏度为96.3%（210/218），特异度为68.7%（11/16），确诊契合率为94.4%[（210+11）/234]，阳性猜测值为97.7（210/215），见表1。阴性阑尾切除率6.8%（16/234），与文献报导比较份额较低。
图1 CT（平扫）下阑尾炎的体现
A：阑尾增宽，腔内积液；B：阑尾腔内粪石；C：盲肠周围炎；D：阑尾管壁增厚，迂曲
3 评论
关于某些非典型急性阑尾炎，腹部平片、彩超等惯例查看的确诊价值有限，并与查看人员的经历密切相关。CT查看具有查看速度快、空间分辨率高、较强的图画后处理才干、客观等特色，越来越多的用于急性阑尾炎的诊治。据报导香港玛丽医院1997～2007年用于急性阑尾炎的CT查看现已从0%上升到35%[4]，而美国一项研讨[5]显现CT用于确诊急性阑尾炎的使用率从1998年的18.5%添加到2007年的93.2%，下降了阴性阑尾切除率。跟着我国医疗条件的改进及人们对医治水平要求的不断提高，国内医院选用CT确诊阑尾炎的比率也不断升高。
近年来，我院也越来越多地将CT用于阑尾炎的确诊与医治。大都状况下急性阑尾炎临床体现典型，无需行腹部CT。本研讨中的病例大都为临床上不典型病例，成果表明CT仍体现出极高的确诊精确性，也协助咱们拟定了恰当的医治计划，仅单个患者术前确诊与术中状况不符，绝大大都患者获得了抱负的医治作用，咱们的使用经历主要有以下几个方面。
3.1 关于CT扫描技能
不管开具“腹部CT”仍是“盆腔CT”的申请单，因为放射科技师的了解不同，“扫不到”阑尾的状况时有发作，尤当时阑尾方位较高或较低时。尽可能陪从患者去CT室，明晰奉告需求扫描规模，尤其是关于确诊不明晰的急腹症，需添加扫描的规模，必要时需求进行全腹扫描。多层螺旋CT具有快速、薄层扫描的特色，一起具有更高的时刻、空间和密度分辨率，在专业软件的协助下可对图画进行多平面、多方位和三维重建，能更明晰地显现阑尾的解剖和安排结构[6]。是否使用比照剂现在尚有争辩，有报导称平扫确诊阑尾炎的精确性可达90%以上[3]，增强扫描状态下能够显现阑尾壁、周围肠管、脓肿壁的强化状况，能更容易地确诊盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、盲肠或升结肠癌，辨别阑尾肿瘤与炎性包块，辨别附件疾病，提高了阑尾炎的确诊精确性，具有重要辨别确诊价值，但无疑添加了费用及操作难度，患者承受了更多的辐射量。有报导低剂量腹部增强CT在不下降确诊价值的前提下，可显着减低患者受辐射剂量[7]。虽然本组有50例患者开具了“平扫+增强”的申请单，但咱们以为大都状况下平扫即可明晰确诊，主张先行平扫查看，当平扫无法明晰确诊时再进行增强扫描（本组6例相似患者），与Rao等[8]的主张一起。
3.2 CT在确诊方面的价值
读片时首要需求在CT上找到回盲部，而阑尾多开口于回盲瓣下方1～2 cm处[9]。恰当调整CT的层厚、窗宽及窗位可更好地显现阑尾及周围脂肪、系膜、腹部筋膜的状况。冠状位下有助于显现阑尾的全长，削减漏诊率，了解阑尾完好走形，关于缺少腹部脂肪、阑尾周围脂肪滋润显现困难的患者十分有协助[10]。关于6 mm的确诊规范现在也有争议，因为部分患者阑尾自身直径大于6 mm，因而当阑尾直径6～9 mm时最好结合其他CT征象才干确诊[9]。约对折状况下阑尾炎兼并阑尾粪石，而CT对粪石确诊的敏感性及特异性为100%[3]。阑尾腔内气体征象分为约束气体、接连气体、不接连气体3种类型， 戚乐等[11]研讨以为，阑尾腔内不接连气体对阑尾炎的确诊有较高价值。假如CT上未发现阑尾，且无上述阑尾周围炎性改动时可扫除急性阑尾炎的可能[12]。
在确诊急性阑尾炎的一起需求与其他常见疾病进行辨别。如盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、阑尾肿瘤、阑尾黏液囊肿，关于有排便习气改动的晚年人还需与结肠癌进行辨别，可经过测CT值辨别阑尾周围脓肿及炎性包块，彩超对此的辨别确诊价值有限，但彩超对附件疾病的确诊精确性要优于平扫CT。
CT 用于可疑急性阑尾炎的确诊敏感性为88%～100%，特异性为91%～99%，阳性猜测值为92%～98%，阴性猜测值为95%～100%，精确率为94%～98%[13]。本研讨中CT的敏感性、确诊契合率等与文献报导大体一起，特异性低于文献报导，考虑与病例挑选、CT确诊规范有关。CT确诊阑尾炎的精确性显着优于彩超[14，15]，特别是对肥壮患者作用优于B超，越是肥壮其确诊的价值越高。
3.3 关于联合阅片
因为腹部CT确诊难度大，并且大都医院放射科的值勤医师为低年资医师，因而一般比及第二天由高年资医师审阅后签发正式腹部CT陈述。咱们是信赖放射科值勤医师的“一面之词”仍是“明日再说”？等候无疑会添加穿孔的危险。咱们的经历是临床医师亲自到CT室（不是打电话）与放射科值勤医师联合阅片。临床医师可提供精确的临床信息，包含具体病史、精确体征及辅佐查看成果、临床上置疑的疾病、能够扫除的疾病，缩小真实疾病的“查找规模”；反之，当放射科医师置疑某种疾病时，临床医师能够从疾病的病因、病理生理演化、临床体现、辅佐查看等方面进行“印证”；经过两边重复、及时地交流终究得出确诊。笔者曾与放射科医师一起阅片确诊数10例低位阑尾炎，2例浆膜下、高位阑尾炎，1例小肠憩室并穿孔病例。联合阅片也有助于临床医师挑选恰当的医治办法。
3.4 CT关于医治办法的挑选
CT除了确诊精确性高以外，在进行医治决议计划的过程中也有重要价值。首要，关于某些病程稍长的患者，CT能够提示是否兼并阑尾周围脓肿，阑尾周围炎性反响的轻重，有助于咱们决议采纳保存医治仍是手术医治。其次， CT能够提示阑尾根部的方位及粗细、阑尾的走形，有助于咱们挑选采纳腔镜手术仍是开腹手术，并断定手术切断的部位，削减采纳惯例切断带来的被迫。再次，CT能够判别炎症反响的部位及程度，直接提示部分粘连的轻重，预估手术难度，临床医师可据此更好地与患者交流，获得患者的信赖与了解。最终，增强CT有助于辨别单纯阑尾炎及阑尾肿瘤，术前可进行有针对性的预备及病况告知，如术中探查状况也考虑为阑尾肿瘤则应决断采纳相应医治办法，如右半结肠切除术或回盲部切除术。
CT查看也有其不足之处，如本钱高、辐射剂量大，增强扫描有过敏危险、遭到人员的约束。怎么挑选彩超及CT查看？咱们主张若是肥壮或肠道胀气显着的患者（孕妈妈在外），主张直接挑选行CT平扫查看。若为非肥壮或肠道胀气不显着的患者，能够挑选超声或CT查看，此刻若为体重过低者，超声查看为首选的办法[16-20]。
综上所述，CT在急性阑尾炎确诊、辨别确诊、医治决议计划中发挥重要作用，显着优于彩超，有望成为急腹症的首选印象学查看办法。
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（收稿日期：2015-06-03）
