朱韵甜++张润泽++周大春
[摘要] 意图 探討B超引导下椎旁神经阻滞在肝脏手术中的镇痛作用及其与传统硬膜外镇痛的差异。 办法 选取行剖腹肝癌切除术的患者60例，随机分红全麻复合硬膜外麻醉组（E组）和全麻复合椎旁阻滞组（P组），E组行硬膜外穿刺置管，P组在B超引导下行椎旁神经阻滞。术后E组选用硬膜外镇痛，P组选用静脉镇痛。对两组患者术中瑞芬太尼和麻黄碱用量，拔管后15 min（T0）、术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的镇痛作用及术后并发症进行比较。 成果 E组术中麻黄碱用量较多[（2.17±3.64）mg，P<0.05]，两组术后各时点的视觉模仿评分（VAS）及术后镇痛按压次数、术后厌恶吐逆（PONV）发作率差异无统计学含义（P>0.05）。 结论 在肝脏手术中，椎旁阻滞联合术后静脉阿片类及非阿片类药物的多形式镇痛法，能到达不弱于硬膜外镇痛的术中及术后镇痛作用，且对血流动力学影响更小，术后不良反应更少。
[关键词] B超引导；椎旁神经阻滞；硬膜外镇痛；多形式镇痛
[中图分类号] R614；R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0104-04
Study on the application of B-ultrasound guided paravertebral block in liver cancer surgery
ZHU Yuntian1 ZHANG Runze1 ZHOU Dachun2 FANG Jun1
1.Department of Anesthesiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 2.Department of Anesthesiology， Sir Run Run Shaw Hospital affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China
[Abstract] Objective To study the analgesic effect of B-ultrasound guided paravertebral nerve block in liver surgery and explore its difference from traditional epidural analgesia. Methods A total of 60 patients undergoing abdominal hepatectomy were selected in the study. They were randomly divided into general anesthesia combined with epidural anesthesia group（group E） and general anesthesia combined with paravertebral block group （group P）. Group E was given epidural catheter， and group P was given B-ultrasound guided paravertebral nerve block. Group E was given epidural analgesia and group P was given intravenous analgesia after the surgery. The dosage of remifentanil and ephedrine in the surgery， the analgesic effect 15 min（T0） after extubation， 6 h （T1）， 12 h （T2）， 24 h （T3）， and 48 h （T4） after surgery， and the postoperative complications were compared between the two groups. Results The dosage of ephedrine during the surgery was significantly higher in group E [（2.17±3.64） mg， P<0.05]. There was no significant difference in visual analogue scale（VAS）， postoperative analgesia pressing times and incidence rate of postoperative nausea and vomiting （PONV） between the two groups （P>0.05）. Conclusion In the liver surgery， paravertebral nerve block combined with the multimodal analgesia of postoperative intravenous injection of opioid and non-opioid drugs can achieve the intraoperative and postoperative analgesic effect， which is not weaker than that of epidural analgesia. This method shows less effects on hemodynamics， and the postoperative adverse reactions are fewer.
[Key words] B-ultrasound guided； Paravertebral nerve block； Epidural analgesia； Multimodal analgesia
肝脏手术，尤其是肝癌手术的患者，手术应激强，术后痛苦剧烈，甚至为各种手术之冠[1]。现在国内常用的麻醉办法为全麻复合硬膜外麻醉。相关于全凭静脉麻醉，其麻醉用药总量显着下降，术中血流动力学更为平稳，术后镇痛作用也更为完善[2]。但肝肿瘤患者凝血功用妨碍发作率较高，硬膜外穿刺的安全性较差。B超引导下椎旁阻滞可将局麻药打针到椎旁空隙，经过阻滞椎旁脊神经然后到达镇痛作用，现在临床上越来越多地使用于单侧胸部手术[3，4]。本研讨将这一技能使用于肝癌切除手术，并与全麻复合硬膜外麻醉进行比照，以寻觅一种可用于肝癌手术的相对更为安全且有用的麻醉办法。
1 材料与办法
1.1一般材料
选取我院2015年7月～2016年6月择期行剖腹肝癌切除术的患者，扫除严峻肝功用妨碍及凝血功用妨碍者，扫除脊柱病变者。选用随机数字表法将60例患者分为两组：全麻复合硬膜外麻醉组（E组）和全麻复合椎旁阻滞组（P组），各30例。按美国麻醉医生协会（ASA）分级，P组中Ⅰ级9例，Ⅱ级21例；男19例，女11例；均匀年纪（56±5）岁；均匀体重（71.2±4.4）kg；E组中Ⅰ级8例，Ⅱ级22例；男18例，女12例；均匀年纪（57±6）岁；均匀体重（68.7±4.2）kg。两组患者的性别构成比、ASA分级、年纪、体重、体重指数及手术时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研讨已获本院医学道德委员会同意，并与患者签署知情同意书。
1.2 办法
一切患者入手术室后惯例监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。行中心静脉穿刺置管和桡动脉穿刺置管监测有创血压。
E组在全麻诱导前于第8～9胸椎空隙行硬膜外腔穿刺置管。P组则于全麻诱导前行B超引导下（sonosite探头5～10 MHZ）椎旁阻滞，详细操作办法如下：患者取左侧卧位，找到胸8胸椎后走斜位旁正中横断面扫描，棘突旁开2.5～3 cm（右侧）进针，在超声引导下打破肋横突上韧带后，回抽无气、血、脑脊液后注入0.375%罗哌卡因20 mL，图画可见药液在上韧带和胸膜之间分散。
两组均于麻醉诱导前10 min静脉打针帕瑞昔布钠40 mg行超前镇痛。麻醉诱导：静脉打针咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg，行氣管插管。E组插管后经硬膜外导管予0.375%罗哌卡因3 mL，尔后每2 h追加1次。麻醉保持：静脉输注瑞芬太尼8～12 μg/（kg·h）、异丙酚4～6 mg/（kg·h），接连静脉打针顺式阿曲库铵3 mg，术中若呈现BP、HR高于或低于正常值的20%则调理瑞芬太尼输注速率，必要时可静注麻黄碱等血管活性药物保持血压安稳，并经过调理丙泊酚的输注速率来保持BIS值在40～55之间。
术后E组PCEA配方：舒芬太尼150 μg，0.2%罗哌卡因，总量220 mL，布景剂量3 mL/h，患者自控镇痛3 mL/次，确定时刻15 min。P组PCIA配方：舒芬太尼150 μg，总量150 mL。参数设置为：布景剂量2 mL/h，PCA3 mL/次，确定时刻10 min。
1.3调查目标
记载两组患者术中瑞芬太尼和麻黄碱用量。记载拔管后15 min（T0）、术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的镇痛作用。镇痛评分选用视觉模仿评分（VAS）：0分为无痛，10分为痛苦；<3分为杰出，3～5分为根本满足，>5分为差。记载患者术后初次自控时刻及有用按压次数，有无术后厌恶吐逆（PONV）等不良反应。
1.4 统计学办法
选用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行剖析。计量材料以均数±标准差（x±s）表明，比较选用t查验及单因素方差剖析，计数材料以[n（%）]表明，比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组瑞芬太尼和麻黄碱用量比较
两组术中瑞芬太尼的用量比较，差异无统计学含义（P>0.05），E组麻黄碱的用量大于P组（P<0.05），见表2。
表2 两组瑞芬太尼、麻黄碱用量比较（x±s）
2.2 两组VAS评分、术后镇痛有用按压次数及术后吐逆发作率比较
两组各时点的VAS评分、术后镇痛有用按压次数及厌恶吐逆发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05），见表3。
3 评论
硬膜外镇痛具有可削减阿片类药物用量且镇痛作用切当等长处，现在在临床上广泛使用于肝癌手术的术中及术后。可是，硬膜外穿刺具有全脊麻、硬膜外血肿、神经损害等严峻并发症，而肝肿瘤患者自身凝血功用妨碍的发作率较高，硬膜外穿刺的安全性稍差。一起，椎管内长时刻注入局麻药诱发的神经损害，也使硬膜外镇痛的安全性遭到质疑[5]。
椎旁空隙坐落肋骨头和肋骨颈之间，其后壁为上位肋横突韧带，前外侧壁为壁层胸膜，底部为椎体的后旁边面及椎间孔，脊神经穿出椎间孔后在此空隙内分支构成较小的神经根，宣布脊支分配脊后的骶脊肌及韧带，并经过交通支与坐落肋间神经前侧的交感链相连[6]。在超声图画指导下将局麻药打针到椎旁空隙，能够一起阻断交感神经及肋间神经，显着缓解内脏痛苦及胸壁痛苦[7-9]。注入椎旁空隙的局麻药可沿此空隙向头侧、尾侧分散，发作4～5个节段以上的单侧阻滞[10，11]。临床上胸科手术行椎旁神经阻滞能够起到很好的镇痛作用[12，13]，在本研讨中，咱们选用椎旁神经阻滞来调查术后镇痛状况。肝癌手术一般自剑突下沿右侧肋弓行弧形切断，此手术部位的感觉神经分配首要来自T7～T9，所以咱们以为只需行T8的椎旁阻滞，就能到达满足的镇痛作用[14]。本研讨中椎旁阻滞组术中静脉瑞芬太尼的用量与硬膜外组比较无显着差异，均能保持较好的镇痛作用，削减术中阿片类药物的用量。
多项关于开胸手术的镇痛作用研讨显现[15，16]，硬膜外镇痛和椎旁阻滞术中及术后镇痛作用类似，且显着优于静脉镇痛[17]，但硬膜外阻滞穿刺危险更高，且阻滞双侧脊神经，而椎旁阻滞仅仅是阻滞单侧脊神经，所以前者对呼吸循环影响较大，而椎旁阻滞的镇痛相关并发症如低血压、尿潴留等的发作率更低。现研讨椎旁神经阻滞用于腹部手术镇痛的报导较少，现有的报导关于椎旁神经阻滞是否能够优于硬膜外镇痛或与其作用适当仍无结论[18]。本研讨中椎旁阻滞组术中麻黄碱的用量显着低于硬膜外组，阐明其对血流动力学的影响小于后者。而术后厌恶吐逆发作例数也少于硬膜外组，虽无统计学含义，但咱们能够经过添加例数和调查目标对其术后不良反应的比较进行进一步研讨。
有研讨以长效酰胺类局麻药罗哌卡因胸科手术前行椎旁阻滞，成果发现继续输注法和一次性打针都有杰出的镇痛作用及时长[19]。一起，定位精确的单点椎旁阻滞在镇痛作用方面的体现不低于多点椎旁阻滞，且单点操作时刻短，患者满足度高，更能让患者承受[20]。而椎旁阻滞的成功除了取决于精确的神经定位，适合的药物浓度和容量相同重要[21]。
所以，本研讨以B超引导下0.375%的罗哌卡因作单点椎旁阻滞联合术后强阿片类舒芬太尼静脉镇痛为研讨组，与经典常用的硬膜外阻滞进行比较，成果发现两者术后各时点的VAS评分及初次按压时刻、按压次数无显着差异。
综上所述，本研讨选用术前部分麻醉药椎旁阻滞联合术后静脉阿片类及非阿片类药物的多形式镇痛法，能到达不低于硬膜外镇痛的术中及术后镇痛作用，且对血流动力学影响更小，术后不良反应更少，能为肝脏手术患者供给满足的静息状态下的术后镇痛，怎么进步活动状态下的镇痛效能还有待进一步研讨。
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（收稿日期：2016-06-12）
