农媛 肖海 陈奎 张泰鹏 李秀芬
[摘要] 现在脑梗死患者的医治依然是神经科研讨和重视的要点，前期的血管再通与患者杰出预后显着相关。而现在针对急性脑梗死前期血管再通医治的办法有多种，临床医生怎么挑选存在必定的困扰，本文结合攻略就各血管再通医治办法进行汇总剖析，以协助临床医生做出临床决议计划时进行参阅。
[要害词] 脑梗死；血管再通；溶栓；取栓；支架成形
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）03-0164-05
Research progress of vascular recanalization in acute cerebral infarction
NONG Yuan XIAO Hai CHEN Kui ZHANG Taipeng LI Xiufen
Department of Neurology，Guigang Peoples Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guigang 537100，China
[Abstract] At present， the treatment for the patients with cerebral infarction is still in the focus of neurological research and attention. Early vascular recanalization is significantly associated with a good prognosis. At present， for early treatment of acute cerebral infarction by vascular recanalization， there are many ways. Clinicians may have certain troubles in the selection. This paper summarizes and analyzes the treatment methods of vascular recanalization combined with the guidlines， so as to provide references to help clinicians to make clinical decisions.
[Key words] Cerebral infarction； Vascular recanalization； Thrombolysis； Thrombectomy； Stenting
现在脑卒中仍是导致中老年人致死致残的首要病因，且在我国，其发病率出现逐年上升趋势，每年新增脑卒中患者达百万计，据统计，现在脑卒中已跃居为我国人群首位致死原因[1]。而脑梗死是脑卒中最常见类型，约占悉数卒中的70%～80%[2]，其医治一直是神经疾病领域内的抢手研讨课题，尤其是急性期血管再通医治方面。
脑梗死前期，改进缺血半暗带血供，削减缺血规模，缩小梗死中心已被广泛证明与患者杰出预后休戚相关，而其间要害为血管再通，脑安排的有用再灌注。现在的血管再通医治办法首要包含静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械取栓、血管支架成形术等，这几种办法在医治上各有好坏，而挑选何种再通医治计划关系着患者的预后。故本文将现在脑梗死前期各种血管再通医治办法结合攻略进行总述剖析如下，以利于临床医生参阅。
1 静脉溶栓医治
自1995年NINDS研讨[3]发布以来，初次确认了发病3 h内的急性脑梗死患者选用静脉重组安排型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）进行静脉溶栓医治的可行性，研讨显现rt-PA静脉溶栓组患者3个月改进Rankin量表评分（modified Rankin score，mRS）显着优于对照组，尽管症状性颅内出血发生率高于对照组，但两组患者病死率无差异。该研讨改写了美国卒中医治攻略，敞开了急性脑梗死血管再通医治华章，具有里程碑式含义。但3 h的医治时刻窗相对较短，能在时刻窗内溶栓的患者寥寥。2009年，欧洲急性卒中协作研讨（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）-Ⅲ实验[4]则将rt-PA静脉溶栓医治时刻窗延伸到了4.5 h内，以为急性脑梗死患者发病3.0～4.5 h内进行静脉溶栓医治依然是安全有用的。而第3次世界卒中研讨（the third international stroke trial，IST-3）实验[5]则进一步显现急性脑梗死患者发病6 h内选用rt-PA溶栓仍可获益，但现在尚未获攻略引荐。一起IST-3相关体系性点评及荟萃剖析[6]显现，80岁以上和80岁以下的急性脑梗死患者发病3 h内静脉溶栓医治作用类似。静脉溶栓医治简略、易行，流程并不杂乱，医务人员简略操作，合适一般医院打开。现在攻略引荐[7]，关于急性脑梗死患者发病3 h内（Ⅰ级引荐，A级根据）和发病3.0～4.5 h内（Ⅰ级引荐，B级根据）契合溶栓适应症，无忌讳证的应尽可能选用rt-PA静脉溶栓医治，剂量为0.9 mg/kg，其间10% 1 min内静脉推注，90%静脉滴注，继续1 h，而发病3 h内的单纯高齡患者不再是溶栓忌讳症。我国九五攻关课题协作研讨显现[8]，发病6 h内的急性脑梗死患者选用尿激酶100万～150万单位静脉溶栓医治安全有用，并被我国攻略引荐用于没有条件运用rt-PA，且发病时刻在6 h内的急性脑梗死患者（Ⅱ级引荐，B级根据）[9]。
2血管内医治
静脉溶栓医治历经多年研讨，已有满足的循证医学支撑，现在仍是各大攻略引荐的急性脑梗死患者前期血管再通医治的首选办法，但静脉溶栓医治亦存在多方面的缺少，如血管再通率相对较低，尤其是大血管再通率，仅13%～18%[10]，时刻窗较短，出血转化发生率相对较高，杰出预后率仍相对较低，忌讳证相对较多，据统计，可以选用rt-PA静脉溶栓医治的患者仅占一切急性缺血性卒中患者的2.4%～5.2%[11]。而近年来，血管内医治的蓬勃发展弥补了静脉溶栓医治的缺少，尤其在大血管再通上显着优于静脉溶栓，且关于部分有静脉溶栓忌讳证及超静脉溶栓时刻窗的患者，血管内介入医治就成为其首要的血管再通医治手法。而现在的血管内介入医治的办法有动脉溶栓医治、机械取栓及血管成形术。
2.1动脉溶栓
动脉溶栓是指先经过动脉血管造影，清晰患者血栓栓塞部位及职责血管后，将溶栓剂经过微导管直接注射在血栓内，以期直接敏捷溶解血栓，然后到达血管再通的医治办法。比较静脉溶栓医治，理论上动脉溶栓具有高挑选性、部分药物浓度高、用药剂量低，血管再通率相对较高、时刻窗较长及出血转化发生率相对较低一级长处[12]。有研讨显现[13]，关于急性大脑中动脉阻塞的发病6 h内的脑梗死患者选用重组尿激酶原动脉溶栓医治，血管再通率高达66%，显着优于对照组（18%），3个月mRS评分显着优于对照组，尽管症状性颅内出血发生率高于对照组，但两组病死率类似。而MELT实验[14]选用尿激酶进行动脉溶栓医治，亦显现出高于对照组的愈好率和血管再通率，且不添加死亡率。Lee M等[15]荟萃剖析显现，动脉溶栓医治组患者3个月杰出神经功用残缺康复率及血管再通率显着高于对照组，且病死率类似。现在攻略引荐[9]，关于因大脑中动脉阻塞导致的严峻卒中发病在6 h内且不合适静脉溶栓的患者，经过挑选后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级引荐，B级根据），然后循环动脉阻塞的患者动脉溶栓医治时刻窗可延伸至24 h内（Ⅲ级引荐，C级根据）。
2.2 动静脉联合溶栓
动静脉联合溶栓是在静脉溶栓的根底上如脑血管造影查看提示有剩余未溶解血栓存在，则可经过动脉部分给予小剂量溶栓剂，到达溶解部分残存血栓进步血管再通率的医治办法。理论上，静脉溶栓简略、方便，可防止单纯动脉溶栓的延误，一起联合动脉溶栓又可进步溶栓再通率，防止残存血栓导致血管再阻塞。IMS-Ⅰ和IMS-Ⅱ实验经过与NINDS研讨结果比较较显现，静脉-动脉序贯溶栓组患者有更高的血管再通率和杰出预后率，而死亡率和症状性颅内出血发生率与静脉溶栓组类似，提示动静脉联合溶栓医治安全可行[16，17]。而IMS-Ⅲ实验显现[18]，与静脉溶栓医治组比较，联合溶栓组患者90 d杰出预后率和死亡率无显着差异，但进一步亚组剖析则显现，重度卒中患者联合溶栓12个月杰出预后率显着优于静脉溶栓组，提示联合溶栓关于重度卒中患者远期作用更好。国内杜世伟等[19]经过对大脑中动脉阻塞引起的急性缺血性卒中患者选用动静脉联合溶栓医治与单纯静脉溶栓医治比较较显现，联合医治组患者血管再通率显着高于静脉溶栓医治组（77.8% vs 28.6%），而颅内出血发生率和90 d杰出预后率则无显着差异。尚立宏等[20]研讨显现动静脉联合溶栓医治血管再阻塞率更低，且90 d杰出转归率好于静脉溶栓组。而信宏等[21]经过对急性后循环脑梗死患者选用动脉溶栓和动静脉联合溶栓医治进行比照剖析显现，联合溶栓组血管再通率显着高于动脉溶栓组（75.7% vs 59.5%），前期神经功用残缺改进优于对照组。因缺少满足的循证医学根据，现在动静脉联合溶栓医治在攻略中的引荐等级并不高，且因动脉溶栓所需硬件条件、途径、人员资质等与机械取栓类似，近几年跟着机械取栓的大获成功，动静脉联合溶栓已渐有被静脉溶栓联合机械取栓桥接医治所替代的趋势。
2.3 機械取栓
机械取栓是经过血管内介入手法，经过微导丝将取栓设备输送至血栓部位，经过抽吸或支架开释收回方法拉出血栓，使大脑血管疏通，血流康复正常，到达再通的意图。机械取栓能显着进步血管再通率，尤其是大动脉阻塞所形成的的急性脑梗死。
最早被FDA同意用于医治急性脑梗死的取栓器为Merci取栓器，其为一个带螺旋形镍铁环的设备，可在血栓内呈螺旋形打开，然后缩短，经过微导管取出血栓，首要用于近端血管内血栓的整块移除，研讨显现，其血管再通率达68%，但90 d的病死率高达34%[22]。2008年Penumbra抽吸体系取得FDA同意用于急性脑梗死血管再通医治，Penumbra抽吸体系是经过机械血栓别离并结合血栓抽吸方法进行血栓移除。POST研讨显现[23]选用Penumbra抽吸体系医治的急性脑梗死患者，有较好的血管再通率（87%），但再通者90 d杰出预后的比率相对较低（41%），90 d病死率依然较高（20%）。业界把Merci取栓器体系和Penumbra抽吸体系划分为第1代机械取栓设备，Merci取栓器体系和Penumbra抽吸体系尽管血管再通医治有用，但病死率相对较高，且与标准静脉溶栓比较，其并未显现出优势性[24]。因而近年来逐步被第2代取栓器替代。
Solitaire FR血流重建设备和Trevo取栓器是第2代取栓设备的代表，两者均为支架取栓设备，其首要是运用支架开释拉取收回方法取出血栓，其长处为可收回性和重复性，1次拉栓不成功还可重复进行屡次，直至取出血栓，且如发现职责大血管有严峻的狭隘，还可行狭隘血管内支架置入，近期的研讨显现，支架取栓具有较高的血管再通率和90 d的杰出预后率[25]。Solitaire血流重建取栓实验[26]经过对 8 h 内不合适或不能耐受 rt-PA 静脉溶栓的患者选用Solitaire FR血流重建设备和Merci取栓器别离进行机械取栓，比照作用剖析显现，不伴症状性颅内出血的血管成功再通率为 61% vs 24%，90 d 神经功用点评杰出率分为 58% vs 33%。Trevo与Merci设备在大血管阻塞所形成的急性缺血性卒中取栓比较实验[27]比较了Trevo 设备与Merci 设备的取栓作用，研讨显现，Trevo 取栓设备具有更高的血管再通率和更好的预后。SWIFT PRIME研讨[28]触及欧美39家医院，比较单纯静脉溶栓与静脉溶栓联合支架取栓医治的有用性，归入18～80岁患者196例，医治前NIHSS评分为8～29分（均匀17分），mRS评分0～1分，一切患者均选用最优医治计划，即4.5 h内静脉溶栓和6 h内经印象学查看提示有颈内或大脑中动脉阻塞且CT未显现有大面积脑梗死者进一步采纳机械取栓医治，该研讨显现，支架取栓组患者90 d mRS评分0～2分的份额显着高于对照组（60.2% vs 35.5%）。Campbell BC等[29]研讨亦显现静脉溶栓联合Solitaire FR支架取栓显着优于单纯静脉溶栓，其前期神经功用改进率为80%，显着高于对照组（37%），90d杰出预后率较对照组有显着差异（71% vs 40%）。Jovin TG等[30]研讨亦有相同的定论。以上研讨均为针对前循环颅内大血管阻塞导致的急性脑梗死患者，而急性后循环缺血性卒中患者选用机械取栓医治的有用性和安全性尚缺少大规模、多中心、规划严厉随机对照实验的支撑。
与静脉溶栓相同，机械取栓亦具有时刻依赖性，Berkhemer OA等[25]研讨显现，机械取栓血管再通发生在6.25 h往后，医治作用不再有统计学含义，即时刻越长，机械取栓医治的优势将逐步消失。IMS-Ⅲ研讨亦显现时刻为影响血管内再通医医治效的要害，该研讨标明[31]，血管内再通每延伸30 min，患者取得90 d 杰出预后的可能性就下降12%。与溶栓类似，机械取栓常见的并发症首要有出血转化、高灌注性损害及血管再阻塞，其他与血管内医治相关的并发症如血管夹层、造影剂肾病，经过严厉挑选患者、操控好术前血压、标准运用抗血栓药物、慎重操作可在必定程度上削减相关并发症。
现在攻略对机械取栓的引荐为：发病6 h内的急性前循环大血管阻塞性卒中，而发病4.5 h内者主张在静脉溶栓医治根底上施行（Ⅰ类引荐，A级根据）；或者是作为有静脉溶栓忌讳的急性大血管阻塞的卒中患者的医治计划（Ⅰ类引荐，A级根据）；而且优先运用支架取栓设备进行机械取栓（Ⅰ类引荐，A级根据）；急性基底动脉阻塞性卒中应在多形式印象学查看评价后可在静脉溶栓医治根底上进行（Ⅱ类引荐，B级根据）[32]。
2.4血管支架成形术
血管支架成形术首要是用于伴有颅表里动脉狭隘患者的卒中防备，但现在有研讨显现[33]，对颅表里动脉严峻狭隘导致的急性缺血性卒中患者选用急诊血管支架成形术可敏捷康复血流改进灌注而获益。Kappelhof M等[34]对32篇文献进行总述剖析显现，颈内动脉颅外段阻塞行急诊血管内支架置放与经动脉溶栓比较，有更高的再通率和预后，以及更低的死亡率。但现在急诊血管支架成形术尚缺少大规模、多中心、随机对照研讨根据支撑其安全性和有用性，因而在攻略引荐等级中并不高[35]。一起，急诊血管支架成形术亦存在着必定的坏处，如血管痉挛、支架内血栓构成、迟发性支架内再狭隘等。故现在急诊血管支架成形术仅引荐用于严峻动脉粥样硬化或夹层导致的颅外段动脉近全阻塞所形成的的血流削减或中止，以及颅外段颈动脉阻塞阻止导管进入颅内动脉时[32]。
总归，尽管近几年的研讨显现出血管内医治在急性脑梗死医治方面的巨大获益，但血管内医治有必定的人员、技能、设备要求，操作流程比静脉溶栓杂乱，更需求多学科的协作，简略形成患者医治时刻的延误，一起费用较高导致其在一般医院难以广泛打开。因而，关于一般底层医院仍应以静脉溶栓医治为主，而在有条件的医院，再通医治不应是孤立和限制的，而应以静脉溶栓为根底，必要时联合动脉溶栓、机械取栓或支架置入等多形式组合的血管再通医治，一起应认识到各种血管再通医治均是时刻依赖性的，时刻仍是影响急性脑梗死预后的要害[36]，因而，怎么缩短医治时刻窗，优化流程，合理挑选医治计划，筛查潜在获益人群，及进一步削减相关并发症仍是往后研讨的方向。
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（收稿日期：2017-11-28）
