肖建华
[摘要] 意图 总结剖析颈椎后路双开门椎管扩展成形羟基磷灰石人工骨（Hydroxyapatite artificial bone）即HAB植骨在多节段脊髓型颈椎病中的使用价值和对颈脊髓损害预后的影响。 办法 对100例行颈椎后路“双开门”椎管扩展成形 HAB植骨医治的患者进行回忆性调查剖析，选用日本骨科协会点评医治分数（Japanese Orthopaedic Association Scores）JOA评分法、X线片联合 CT查看调查断定颈椎管均匀矢状径扩展率、ROM、颈椎曲折类型中前弯型比率、相邻椎间的安稳性、植骨交融情况等点评临床效果。 成果 一切患者术后JOA评分、最狭隘部颈椎管均匀矢状径均改进显着；颈椎ROM由术前（41.7±10.1）°下降为（25.1±11.3）°；前弯型比率由术前下降5%；5年人工骨彻底交融率为55.8%，症状体征得到改进，无部分反常反响，差异有统计学含义（P<0.05），随访进程中未发现相邻椎间失稳。 定论 使用HAB的颈椎后路双开门椎管扩展成形术是一种安全、有用、术后安稳的手术办法。
[关键词] 颈椎后路；双开门椎管扩展成形；人工骨；多节段脊髓型颈椎病；效果点评
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0068-04
[Abstract] Objective To summarize and analyze the application value of cervical posterior approach double-door expansive laminoplasty combined with hydroxyapatite artificial bone（HAB） grafting in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and its effect on the prognosis of cervical spinal cord injury. Methods 100 patients who underwent cervical posterior approach "double-door" expansive laminoplasty combined with HAB grafting were retrospectively investigated and analyzed. Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA） method， X-ray combined with CT examination to observe and determine the expansion rate of average sagittal diameter of the cervical canal， ROM， the ratio of forward inclined type in the type of cervical curvature， the stability of the adjacent intervertebral space， and the state of grafting bone fusion were used to evaluate the clinical efficacy. Results Postoperative JOA scores and mean sagittal diameters of the cervical canal in the most narrow part were significantly improved in all patients； cervical ROM was decreased from preoperative angle of （41.7±10.1）° to （25.1±11.3）°； the ratio of forward inclined type was decreased by 5% compared with that before the surgery； the total fusion rate of artificial bone in 5 years was 55.8%. Symptoms and signs were improved， without local abnormal reactions. The difference was statistically significant（P<0.05）. No intervertebral instability was observed during the follow-up visit. Conclusion The application of HAB for cervical posterior approach double-door laminoplasty is a safe， effective， and postoperatively stable surgical procedure.
[Key words] Cervical posterior approach； Double-door expansive laminoplasty； Artificial bone； Multi-segmental cervical spondylotic myelopathy； Efficacy evaluation
多節段脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myel-opathy，CSM）多发于中晚年人群，以椎间盘退变为根本病理根底，引起脊髓或脊髓通路压榨，导致临床呈现不同程度的脊髓功用障碍的一种颈椎疾病[1]。跟着对颈椎病知道的不断添加，人口老龄化的进一步加剧，长时刻伏案作业，好发于晚年患者的超越3个或以上的多节段脊髓型颈椎病越来越多，且年轻化趋势显着。多节段脊髓型颈椎病首要的临床体现首要分为部分和全身症状，包含颈肩痛、四肢麻痹、行走无力、“踩棉花感”等，严峻者呈现大小便功用障碍，乃至截瘫[2，3]。前期以颈托固定、牵引、服药、物理改进等保存医治为主。跟着现代医疗技能的飞速发展，Harata使用HAB坚持椎管扩展成形术后棘突向两边呈开门状打开，此项技能的开发给颈椎后路术供给了更多参阅及可能，使其显着的效果在临床上得到广泛推行，特别关于多节段CSM患者，颈椎后路椎管扩展成形术植入羟基磷灰石人工骨更是发挥了至关重要的效果，为大多数骨科医生所承受，该手术办法已被广泛使用于临床，效果满足，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2010年1月～2012年12月我院收治的多节段CSM的患者，共100例，其间男58例，女 42例，年纪 53～76岁，均匀（64.6±11.4）岁。
确诊规范：颈肩部酸痛可放射至头部和上肢、头颈肩背手酸痛生硬、肢体皮肤感觉阑珊、行走不稳，晕厥及猝倒；X线查看示：椎空隙狭隘，前后缘骨质增生；CT及MR显现：椎间盘、椎管、脊神经受压。
归入规范[4-5]：契合多节段脊髓型脊椎病的临床症状和印象学体现、有清晰的脊髓功用损失病史、体格查看有脊髓病的体现和病理征、MRI查看显现至少体现为3个节段以上的椎管内脊髓受压；其间3个节段病变59例，4个节段病变 31例，5个节段病变 10例。经查看存在CSM的病理特征：四肢乏力、胸腹束带感68例；四肢腱反射削弱98例；触觉削弱76例；霍夫曼征阳性 84例；巴氏征阳性 92例；髌踝阵挛阳性65例。侧位X线片示颈椎管矢状径最狭隘部术前均匀为8.8 mm。本组研讨方案经伦理学委员会同意，一切患者知情自愿配兼并签署知情同意书。扫除规范：外伤致脊髓受压及脊髓空泛、严峻骨质疏松、代谢性骨病等精力性疾病等、有颈椎减压手术病史者。
1.2 手术办法
气管麻醉后取俯卧位，头额部置于支架上，顺次切开颈后正中至颈椎棘突，沿椎板向两边骨膜至关节突处，下剥离椎旁肌，用棘突咬骨钳在距棘突基底部约5 mm处横断棘突以便植入HAB，棘间韧带切除时沿棘突正中矢状面用高速磨钻纵行切开，进程中平稳仔细，防止损害脊髓。在距正中线约 5 mm处，关节突内缘的两边椎板上纵向开槽，留意不要使椎动脉损害，切开外侧骨皮质，使棘突和椎板别离向两边打开，别离硬脊膜粘连部分时需小心翼翼，防止使硬脊膜遭到损坏，呈双开门状暴露硬膜囊。人工骨中心钻孔以便穿过三根10号线即可。修剪边际合适椎管打开形状的梯形，别离在剖开的棘突两边基底部顶端钻孔，防止HAB嵌入太浅而致术后关门或椎管矢状径扩展不行充沛，将穿过人工骨上10号线别离衔接棘突钻孔，将HAB植入棘突间应宽面向上，固定HAB选用“米”字形穿插打结法，丝线固定要紧，防止HAB向脊髓陷落。将明胶海绵放置于骨块与硬膜囊外表空隙，一起在开槽处植入碎骨，放置引流管，逐层缝合。术后惯例给予抗生素、脱水、激素类药物，48 h后拔除引流管。佩带颈托下床活动，佩带11周左右。
1.3 点评目标
经过日本骨科学会脊髓型颈椎病的17分评分法对医治前后及不同随访时刻评分点评神经功用改进情况[6]。JOA改进率=（术后-术前）评分/（17-术前 ）评分×100%。
选用石原法按照前弯型、直线型、后弯型分类断定颈椎曲折类型[7]；选用 White法[8]，经过调查X线颈椎屈、伸侧位线片点评相邻椎间安稳性，失稳：滑脱≥3.5 mm或椎体间屈伸度≥11 mm。
根据胡建中[9]研讨成果对患者随访5年（60个月），以人工骨与棘突接触面两边的透明线消失程度断定交融规范：彻底消失：骨密度下降；即为彻底交融；部分消失，即为部分交融；未消失即为未交融；人工骨有裂缝即为决裂。
1.4 统计学剖析
选用SPSS19.0统计学软件，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，组间比较选用t查验；计数材料组间比较选用χ2查验，等级材料用秩和查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1神经功用改进情况
手術均匀耗时2 h，均匀出血量150 mL。一切患者手术切断均康复杰出，未呈现脊髓损害、过敏、并发症或毒性反响。随访6～60个月，术后不同随访时刻JOA评分均显着高于术前（P<0.05）。见表 1。
2.2颈椎管矢状径
最狭隘部椎管均匀矢状径术前为8.6 mm，术后出院时侧位X线片示颈椎管矢状径最狭隘为 15.6 mm，颈椎管矢状径经医治后扩展显着，最大扩展率为81.4%，差异有统计学含义（P<0.05）。见表2。
2.3医治前后颈椎曲折类型改动情况比较
颈椎屈伸度术前均匀为（41.7±10.1）°，术后均匀为（25.1±11.3）°，医治后，颈椎屈伸度显着下降，与术前比较，差异有统计学含义（P<0.05）。见表3。
2.4 人工骨块与棘突的交融情况
患者椎板两边沟槽交融率随随访时刻的延伸逐年进步，术后5年交融率达87.6%，未呈现关门、椎间失稳情况。见表4。
3 评论
脊髓型颈椎病在晚年人中较多见，其发作的原因多为颈椎退变所造成的。因为退变所造成的的关节突内聚和椎体后缘的增生添加脊髓压力，阻止脊髓血运，然后导致CSM和神经根受压，加之颈部活动不妥或过度疲惫无形之中添加脊髓的压力，使病况加剧[10]。因而医治CSM和康复脊髓正常机能最重要的机制是高效处理椎管内的压榨，使受压的脊髓血供康复正常水平[11]。针对3个及以上节段脊髓病变[12]：如椎间盘杰出导致脊髓受压、连续性颈椎后纵韧带骨化症、颈椎过伸性脊髓损害、发育性颈椎管狭隘、脊髓型伴有双侧神经根病变患者。临床医治施行颈椎后路双开门椎管扩展成形HAB植骨术。在关节突内侧缘作梯型骨槽，不损坏椎间关节的安稳性，椎管开门后植保留了后部的椎管结构，防止了颈椎失稳，防止过多的瘢痕安排发作继发性脊髓受压。
3.1羟基磷灰石人工骨功能优势
试验研讨显现：羟基磷灰石人工骨无机成分与人体骨相同，本身规划的多孔结构，相互联通，以HAB替代自体骨，为重生骨长入供给了空间。HAB植入体内后，随同部分降解发作Ca2+和（PO4）3-离子可参加新骨代谢等化学反响，促进生成新骨。羟基磷灰石人工骨无毒副效果，植入骨内不发作纤维包膜且具有优秀的生物相容性，既防止了发作免疫排挤带来的潜在病源传达危险，又下降了供骨区伤口导致的感染、血肿等发作概率[13]，而不影响CT、磁共振查看成果。
3.2数据点评“双开门”椎管扩展成形植人工骨的优势
本组研讨数据表1神经功用改进情况显现；术后JOA评分无论是出院时的（14.01±1.56）或3年后的（14.81±1.59），患者均显着高于术前的（10.81±1.59）分，改进率随时刻延伸而进步。由此阐明：“双开门”椎管扩展成形植入工骨手术将棘突及椎板向两边呈双开门状打开，最大程度扩展颈椎管矢状径[14]，有用下降脊髓背部、两边及脊髓腹侧的压力。一起HAB在棘突间的植入，模仿颈椎管的生理结构，有用防止棘突及椎板呈现“再关门”现象，显着改进脊髓压榨情况，促进神经功用康复，有用操控硬膜后侧构成瘢痕导致椎管狭隘而影响椎管远期效果。
坚持和康复颈椎的生理前弯度和安稳性是十分重要的，此刻椎骨、肌肉、韧带及颈周血管神经等均处于较好的应力状况，有利于生理功用的发挥[15]。结合本组研讨数据表2经本术式医治后椎管均匀矢状径由术前为8.6 mm扩展为15.6 mm，最大扩展率为81.4%。由此证明：因为双开门扩展成形劈开的棘突沿纵向共同摆放，助于颈后肌群止点供给附着点，且两边应力等量对称，答应范围内最大程度扩张矢状径，使神经根的牵拉力较少，防止神经根症状及脊髓移位等副反响发作，且便于调查颈脊髓及椎管内结构。
结合本组研讨数据表3，术后前弯型占74.0%，与术前79.0%相差不大，阐明羟基磷灰石人工骨与棘突的交融，保证了完好的椎管后结构，有用坚持和康复棘突、椎板、韧带应力平衡，最大极限地坚持颈椎的前弯度和安稳性[16]，但颈椎屈伸活动度由术前（41.6±10.2）°下降到术后（25.2±11.2）°，阐明因为术中开门椎板打开，静力损害加上肌肉出血粘连导致动力部分削减，应力平衡失调，下降前弯型比率。颈椎屈伸活动度下降首要遭到术中棘突、肌肉不同损害影响，特别两边门轴骨槽接近关节突关节，加剧了术中损害的影响。
本组研讨数据表4显现：术后5年未交融率仅有9.5%，且随康复时刻的推移与棘突的交融性逐步增强，进一步证明羟基磷灰石人工骨生物相容性及骨传导性极优。病例随访术后5年决裂率仅为2.9%，阐明HAB和棘突间可构成纤维粘连，即便小部分未交融或开裂，亦可极大程度下降骨移位和压榨脊髓的危险。
综上所述， 对多节段脊髓型颈椎病患者施行双开门椎管扩展成形羟基磷灰石人工骨植入术具有安全、有用减压、颈后部结构损坏小等特色，临床使用价值巨大。
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（收稿日期：2018-01-13）
