方锦才 安海龙 仲晓军
[摘要] 意图 觀察同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能在神经重症患者中的临床作用。 办法 将我院重症加强护理病房收治的114例神经重症患者作为研讨目标，按随机数字表法分为对照组及调查组各57例。对照组选用硬膜外导管引流，调查组选用同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能。记载两组患者导管留置时刻、血性脑脊液铲除时刻、脑脊液日均引流量等作用目标，对术后患者是否呈现神经根影响症状、导管引流不畅、导管掉落状况以及感染状况等并发症进行监控记载，点评术后患者神经功用康复状况。 成果 两组腰大池继续引流作用比较，调查组导管留置时刻、血性脑脊液铲除时刻显着短于对照组，差异具有显着统计学含义（P<0.05）。两组脑脊液日均引流量并无统计学差异（P>0.05），但调查组脑脊液日均引流量动摇起伏远低于对照组。两组继续腰大池引流置管的并发症中，调查组导管引流不畅（15.8%）、神经根影响（10.5%）、感染（1.8%）及导管滑脱（5.3%）的发作率显着低于选用传统继续腰大池引流术的对照组，差异具有统计学含义（P<0.05）。调查组医治有用率为82.46%，高于对照组医治有用率为63.16%，差异具有统计学含义（P<0.05）。 定论 同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能不光操作简洁、成功率高、前期堵管概率小、引流安全、并发症少，并且资料廉价，利于推广运用。
[要害词] 腰大池引流；脑脊液；同轴支撑法；中心静脉导管
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0078-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique in the patients with severe neurological diseases. Methods 114 patients with severe neurological diseases who were admitted to ICU in our hospital were selected as the study subjects. According to the method of random number table， the patients were divided into control group and observation group， with 57 cases in each group. The control group was given epidural catheter drainage， and the observation group was given coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique. The catheter indwelling time， bloody cerebrospinal fluid clearance time， daily average volume of cerebrospinal fluid drainage and other indicators of efficacy were recorded in both groups. Whether the patients had complications such as nerve root irritation symptoms， poor drainage of catheters， catheter falling off and infections were monitored and recorded after the surgery， and the recovery of neurological functions was evaluated in the patients after the surgery. Results The effect of continuous lumbar cistern drainage was compared between the two groups and the catheter indwelling time and bloody cerebrospinal fluid clearance time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in daily average drainage volume of cerebrospinal fluid between two groups（P>0.05）. However， the fluctuations of daily average volume of cerebrospinal fluid in observation group were much lower than that in the control group. For the complications induced by continuous lumbar cistern drainage and indwelling in both groups， the incidence rate of poor catheter drainage（15.8%）， nerve root irritation（10.5%）， infection rate（1.8%） and catheter falling off（5.3%） in the observation group was significantly lower than that in the control group receiving conventional continuous lumbar cistern drainage. The differences were statistically significant（P<0.05）. The treatment effective rate was 82.46% in the observation group， which was higher than that of 63.16% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique has the advantages of simple operation， high success rate， small probability of early occlusion， safe drainage， few complications， and low cost of materials， which is good for popularization and application.
[Key words] Lumbar cistern drainage； Cerebrospinal fluid； Coaxial support； Central venous duct
继续腰大池引流（lumbar cerebrospinal fluid drain-age，LCFD）是神经体系疾病医治中常用的临床技能，首要有中心静脉导管、硬膜外导管及Medtronic EDM体系进行腰大池继续引流脑脊液医治，国内仍首要选用传统的硬膜外导管引流办法[1]。但是传统的硬膜外导管引流办法存在导管阻塞、掉落、简单引起神经根影响及感染等许多并发症[2，3]，不利于患者护理作业进行及后续进一步医治。Medtronic EDM体系价格昂贵，一般收入患者难以承受，不利于临床遍及运用。为此，本文选用同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能医治并与传统的硬膜外引流办法进行比较，调查两种办法在LCFD中的作用和并发症发作状况，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
选用临床对照研讨办法，将我院2011年1月～2017年6月重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）收治的114例需进行继续腰大池引流的神经重症患者作为研讨目标，经医学道德睬同意后，一切患者及其家族均签署知情同意书，按随机数字表法分为对照组和调查组各57例。其间对照组男30例，女27例，平均年龄（54.2±7.5）岁；调查组男29例，女28例，平均年龄（53.7±8.1）岁。两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2归入规范[4]
（1）脑脊液漏包含颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外伤或脑肿瘤术后切断脑脊液漏；（2）颅内血肿已铲除、脑膨出同侧脑室扩展等症状；（3）脑室体系与脊髓蛛网膜下腔相通以及其他契合腰大池引流术习惯证患者。
1.3扫除规范[5]
（1）部分皮肤感染、全身严峻感染患者；（2）具有脑疝倾向的恶性高颅压、颅内压显着增高患者；（3）未行动脉瘤栓塞或夹闭的蛛网膜下腔出血者；（4）高颈段脊髓压榨性病变、脑室体系与脊髓蛛网膜下腔不相通脊髓功用彻底丧失者；（5）无法合作医治者。
1.4资料与设备
中心静脉置管包（Central Venous Catheterization Set，美国Arrow公司出产，内含：16G中心静脉导管，管身φ1.8 mm，内径1.1 mm，顶级内径0.9 mm，全长35 cm；J形扶引钢丝φ0.81 mm，长62 cm）；一次性硬膜外麻醉穿刺包（新乡市驼人医疗器械有限公司出产，内含：17G硬膜外穿刺针，14G内衬绷簧钢丝的硬膜外导管φ1.0 mm，内径0.5 mm，长70 cm）；压力换能器（雅培Abbott）；3M无菌通明敷料（美国3M公司出产，规范为10 cm×11.5 cm）；延伸管、三通开关及无菌引流袋。
1.5 办法
术前，两组患者均选用抗炎、脱水、养分支撑等惯例医治。术前30 min快速静脉滴注20%甘露醇，以下降颅内压、脑脊液压力梯度差过大引起脑疝发作。
对照组施行继续腰大池引流术。患者弯腰抱膝侧卧，以L3～4棘突空隙为穿刺点，进行惯例消毒皮肤、铺巾，运用2%利多卡因进行部分麻醉。持硬膜外穿刺针经腰椎棘突中路穿刺，进入蛛网膜下腔。置入导丝约10 cm，拔出穿刺针，扩张皮肤，将导管顺导丝向患者头侧置入10～12 cm，退出导丝，见脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）流出，导管远端衔接一次性延伸管和引流袋，经过调理引流袋高度，操控脑脊液引流速度[6]。无菌纱布掩盖后用3M敷贴妥善固定于腰部皮肤上，测定脑脊液压力。
调查组选用同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能[7]。患者弯腰抱膝侧卧，以L3～4棘突空隙为穿刺点，进行惯例消毒皮肤、铺巾，运用2%利多卡因进行部分麻醉。用Tuohy针侧入法经棘突空隙穿刺至硬膜外，有打破感时即进入腰大池，拔出Tuohy针的针芯，可见有脑脊液快速流出。从针尾置入J形导丝，待平齐针尾处的J形导丝的刻度读数为14 cm时[8]，沿导丝退出Tuohy针，用Seldinger办法[9]置入16G中心静脉导管，导管置入深度为皮肤至硬膜外腔间隔加3～5 cm，然后退出导丝。调查导管结尾是否有脑脊液流出，用注射器回抽，若疏通，则向管腔置入导管，达相应深度后在距中心静脉导管结尾1 cm处截去剩余的硬膜外导管，用3M敷贴妥善固定于腰部皮肤上。将带有三通开关的延伸管一端与内撑硬膜外导管的中心静脉导管相连，导管远端衔接一次性延伸管、压力换能器和引流袋，经过三通开关调理脑脊液引流速度。无菌纱布掩盖后用3M敷贴妥善固定于腰部皮肤上，测定脑脊液压力。
术后，两组患者均采纳低坡卧位进行低位引流，引流管口高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋低于椎管水平。依据病况调理控速阀门，操控每日引流量为250～350 mL，一般2～4滴/min[10]。当患者改动体位，需查看引流管是否掉落、不晓畅，并从头调理引流管管口高度，确保颅内压保持正常水平。严厉调查患者病况改动，如瞳孔、生命体征、肢体活动妨碍及是否存在吐逆、头痛等症状。
1.6 调查目标
1.6.1 引流作用点评目标 丈量患者导管留置时刻、血性脑脊液铲除时刻、脑脊液日均引流量等。
1.6.2 并发症发作率 对术后患者是否呈现神经根影响症状（腰痛、肢体麻痹、下肢放射痛等）、导管引流不畅、导管掉落状况以及是否呈现感染等并发症进行监控记载。
1.6.3 作用点评[11] 选用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）对术后患者神经功用康复状况进行随访，详细如下：（1）康复杰出：5分，患者术后日子自理正常；（2）輕度残疾：4分，患者术后在必定保护措施下可独立日子、自理；（3）重度残疾：3分，患者术后认识清醒，但日子彻底无法自理，需求别人照料；（4）植物状况生计[12]：2分，本身无认识、存在睡觉-睁眼周期；（5）逝世：1分。医治有用率=（康复杰出病例+轻度残疾病例）/总病例数×100%。
1.7统计学办法
选用SPSS 19.0统计学软件进行查验剖析。计量资料以均数±规范差（x±s）标明，选用t查验；计数资料以百分比标明，选用χ2查验。以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者引流作用比较
两组腰大池继续引流作用比较，对照组导管留置时刻（9.80±0.69）d，善于调查组（7.79±0.43）d，血性脑脊液铲除时刻（4.84±0.88）d，善于调查组（3.83±0.68）d，差异具有显着统计学含义（P<0.05）。但两组患者脑脊液日均引流量并无统计学差异（P>0.05），但调查组脑脊液日均引流量（158.04±23.03）mL，规范差远低于对照组（167.31±46.10）mL，标明选用同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能日均引流量动摇较小，颅内压更安稳。见表2。
2.2 两组患者继续腰大池引流置管并发症比较
两组患者继续腰大池引流置管的并发症中，调查组导管引流不畅（15.8%）、神经根影响（10.5%）、感染（1.8%）及导管滑脱（5.3%）发作率显着低于选用传统继续腰大池引流术的对照组，差异具有统计学含义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者作用比较
经医治后，调查组GOS评分5分（康复杰出）19例、4分（轻度残疾）28例、3分（重度残疾）9例、2分（植物状况生计）1例，并无逝世呈现，总有用例数为47例。对照组GOS评分5分12例、4分24例、3分16例、2分3例，1分（逝世）2例，总有用例数为36例。调查组医治有用率为82.46%，高于对照组医治有用率为63.16%，差异具有统计学含义（P<0.05）。见表4。
3评论
自1963年初次报导[13]腰大池引流术能有用医治脑脊液漏以来，腰大池引流术广泛运用于神经外科中。腰大池继续引流挑选引流管适宜与否是确保医疗安全、进步引流作用的要害点之一。临床中，腰大池继续引流脑脊液医治中因麻醉用硬膜外导管价格低廉而被广泛运用，但运用中因其质地较硬易影响马尾神经而呈现下肢或会阴部异感不适、硬膜外导管远细于硬膜外穿刺针在硬脊膜上的戳洞导致脑脊液从导管壁外漏、管径较小简单发作导管引流不畅、折断、脱出，然后添加医源性感染、从头屡次穿刺等危险[14]。
为此，腰大池继续引流中，需选用质地柔韧适中、可控流速和流量、简单固定的导管设备。Arrow牌单腔中心静脉导管原料柔韧，且导管外覆抗菌涂层具有防备感染功用[15]，本研讨中将其作为调查组引流管。研讨中发现，选用Arrow牌单腔中心静脉导管作为引流管作用杰出，调查组继续腰大池引流置管并发症中导管引流不畅（15.8%）、神经根影响（10.5%）、感染（1.8%）等的发作率显着低于选用传统硬膜外导管对照组导管引流不畅（42.1%）、神经根影响（29.8%）、感染（17.5%）的发作率。
从作用上看，选用传统硬膜外导管的对照组导管留置时刻（9.80±0.69）d、血性脑脊液铲除时刻（4.84±0.88）d均显着善于调查组（7.79±0.43）d、（3.83±0.68）d。而脑脊液日均引流量并无统计学差异（P>0.05），但调查组脑脊液日均引流量（158.04±23.03）mL规范差远低于对照组（167.31±46.10）mL，标明选用同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能日均引流量动摇较小，颅内压更安稳。以为可能存在以下原因：（1）將硬膜外导管置入中心静脉导管管腔中作为同轴支撑，有用地防止因中心静脉导管柔软被肌肉揉捏或腰椎体位改动而歪曲、折叠瘪陷致引流不畅。中心静脉导管柔韧性及安排相容性好、简单固定，一起16G的中心静脉导管管身外径与Tuohy针巨细共同，有用地防止脑脊液沿管壁外渗。比照传统硬膜外导管置入的导管滑脱发作率（24.6%），该办法导管滑脱发作率大幅下降，仅为5.3%。（2）从解剖上而言，选用侧入法经L3～4棘突空隙进入蛛网膜下腔，能够避开腰椎棘突、棘突枢纽、周围肌肉以及脂肪等柔韧安排而防止呈现导管阻塞，削减体位影响，进步穿刺成功率。拔出引流管后，脊椎旁肌肉群缩短封堵穿刺口，防止脑脊液外渗[16]。加之，导管外壁抗菌涂层的存在，添加外壁摩擦力，按捺细菌繁殖，然后防备导管掉落及感染发作。削减穿刺点渗液，下降细菌繁殖、感染概率，感染率（1.8%）仅为传统办法的1/10左右。（3）关于穿刺点挑选，杨庆兵等[17]选用MRI技能进行研讨后发现以L4～5穿刺头向置入与以L3～4穿刺头向或尾向置入，间隔蛛网膜下腔间隔无统计学差异。但L3～4穿刺头向置入引导钢丝及导管，更有利于引流。引流管管腔巨细适中，浓稠的颅内积血不会导致导管引流不畅的状况呈现。同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能显着缩短血性脑脊液铲除时刻，相关于对照组（4.84±0.88）d，调查组仅需（3.83±0.68）d。
有别于传统引流设备经过调查引流量而操控引流袋及引流口高度调理阀门，本研讨中选用三通开关合作压力换能器操控引流速度，进步引流的准确性和护理的安全性。经过对颅内压进行测定，可准确调整每分钟脑脊液引流量，有用地防止长时刻内引流不充分或短时刻内引流过度，削减颅内压动摇，便利护理调查护理[18]。合理地操控引流流速及总量，能平稳下降颅内压，减轻脑水肿、缓解颅内高压，能有用地下降脑疝发作率，削减蛛网膜下腔出血等继发危害。然后防止积血分化后开释儿茶酚胺、内皮素、5-羟色胺及血栓素等血管活性物质，加快腰大池引流术引流积血，加快血红蛋白及其分化产品铲除，缩短血性脑脊液铲除时刻[19，20]。
综上所述，本研讨同轴支撑法中心静脉导管腰大池继续引流技能不光操作简洁、成功率高、前期堵管概率小、引流安全、并发症少，并且资料廉价，利于推广运用。
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（收稿日期：2017-10-30）
