潘锋
由首都医科大学隶属北京向阳医院、中华医学会北京分会等一起主办的“2017向阳国际医学大会（CICM2017）”于2017年11月17日至19日在北京举行。在为期3天的会议中，多位中外闻名专家学者环绕呼吸与职业病、急危重症等范畴的要点和难点问题进行了深入探讨。北京向阳医院急诊科主任郭树彬教授在承受记者采访时说，急诊医学亚专业区分建造将有助于前进医疗质量和患者的满意度，是年代展开的必然趋势。
树立完善的科学点评体系
郭树彬教授首要表明，具有“急”的特性的医学现象，都是急诊医学的作业范畴。急诊科是急、危、重症的初始救治渠道，而不只是聚集某一个专科范畴或方向。他接着说，急诊医学的共同性在于，有共同的医学专业范畴，有共同的专业常识根底，有本身特色的临床思想，有本身特色的医治形式，有本身特色的办理形式，这些都是与呼吸、消化、心脏等专科不一样的。急诊医学专业特征体现在包含了一切疾病的急性期和急性加剧期，以北京向阳医院为例，急诊科的急、危、重症患者的份额为8∶1至9∶1。急诊作业的使命是“三保”：保命、保器官功用、保远期生计；“三急迫”：急迫点评、急迫复苏、急迫支撑。因而，在临床思想形式上不同于专科思想。急诊科在急迫救治进程中要弱化临床的确诊，最为急迫和重要的是加强患者病况的点评，展开归纳的、立体的、多器官和多体系的归纳点评，各脏器体系功用重复点评，归纳判别病况。
郭树彬教授说，当患者、尤其是危重患者被送到急诊室的时分，首要要做的是对患者病况的科学点评和点评，病况是轻是重，患者是死是活。要从全身到部分体系地剖析和看待一个患者，要统筹多个器官体系功用和内环境的点评，这才最挨近患者的实在国际。一个完善的科学的点评体系则包含了呼吸体系功用点评体系、循环体系功用点评体系等。
呼吸体系功用点评体系包含，气道晓畅、急诊支气管镜、呼吸力学监测（呼吸压力、肺顺应性、通气相应阻力、呼吸功用等）、呼吸功用监护（经皮血氧分压、氧饱和度、二氧化碳分压监测、呼吸末二氧化碳等）以及呼吸相关的血液内环境监测，如血气等。
循环体系功用点评体系的内容包含从无创到有创。无创血流动力血监测（无创心电图和血压监测，患者临床症状和体征）；超声心动图、阻抗法心功用监测、超声多普勒心输出量监测。有创血流动力血监测，包含有创动脉血压监测，中心静脉压（CVP）监测，肺动脉漂浮导管（PAC）、picco监测等。
此外，神经体系功用点评体系，泌尿体系功用点评体系，内环境体系功用点评体系，CT、核磁、血管造影等印象结构点评体系和免疫体系功用点评体系等对急诊医学也非常重要。树立完善的点评体系，意味着急诊医学学科展开的前进，而急诊医学的点评点评体系，并不是把某一项技能作为学科开展。
器官体系功用支撑非常重要
郭树彬教授着重：“在急诊科，救命是最基本的。因而要求急診医生在临床处置进程中重视每次急诊发作的发动要素，如伤口、感染、休克等，但不管是什么发动要素，都会构成部分或全身的体系改动，所以，在患者抢救进程中，器官体系功用支撑是非常重要的。”好的急诊科是什么？郭树彬教授以为，最先进的急诊科就是最危重的疾病在这里，从点评处处理到医治都有才干和办法处理。假如急诊科由于某些要害性的仪器设备没有装备，或技能技能缺乏而无法处理临床问题，那么这个城市、这个区域急诊科的才干和水平就是有缺点的，这与患者发病地域无关。
郭树彬教授说，在救命的一起，急诊要以前进临床质量为方针。许多时分虽然患者救活了，但机体器官功用构成了永久的损害，乃至致残，那么这种临床救治水平就是极不抱负的。因而，不能以患者抢救成功率来界说急诊科的质量，要在保住患者生命的一起，极力保住患者的器官体系功用和远期的日子质量。郭树彬教授以为，跟着年纪的添加，疾病现已不是单纯的疾病，而是变老的表现形式，每个老年人每发作一次疾病的器官都会劳累，劳累之后器官就会加快变老，重复发病，发病的次数越多间隔逝世就越近。当患者心跳骤停了，其他器官体系功用随后就会发作衰竭，急诊就要做器官体系功用的急迫复苏；器官复苏之后还要让患者生计下去，就需求急诊进行归纳的器官体系功用急迫支撑，而不是长程的生命支撑。
郭树彬教授着重，急诊科的呼吸体系、循环体系、神经体系等器官功用支撑体系建造非常重要。完善的归纳器官体系支撑体系包含：呼吸体系功用支撑体系，如氧疗、气道湿化、机械通气；循环体系功用支撑体系，如容量复苏、血管活性药物、正性肌力药物等；神经体系功用支撑体系；泌尿体系功用支撑体系，肾脏的液体复苏、肾脏代替等；胃肠应警觉应激性溃疡；内分泌应操控血糖，方针血糖上限≤10 mol/L。一部分患者还要重视到肾上腺皮质激素、甲状腺素、利钠相关激素水平的调理。血液体系应重视止凝血相关成分调整，防备深静脉血栓；神经肌肉体系，当无ARDS的患者尽量防止运用神经肌肉阻滞剂。此外，内环境体系功用支撑体系、免疫体系功用调理、养分支撑也都是非常重要的，养分是医治一切疾病的根底。
郭树彬教授说，急诊医学的理念首要着重的是以病理生理学为根底的归纳确诊，而不是完全机械地依照ICD10的临床标准去确诊；其次是患者的发病始动要素、年纪、机体根底条件、用药状况和免疫功用状况等都不尽相同，如ARSD发作的原因许多，用相同一种形式或一种办法去抢救ARSD患者，显然是不正确的，因而对患者进行个体化医治非常重要。跟着现代科学技能的展开，如运用基因确诊剖析技能就有可能对疾病的发作、展开和预后判别供给有价值的参阅，然后有针对性地运用相应的临床归纳技能，使医治更挨近患者的实在国际，获得更好的效果。
完善的科学点评体系和器官功用支撑体系是患者得到恢复的最重要的条件。郭树彬教授用三点凝练了急诊医学相关疾病的确诊及医治：榜首、清晰引起急性病理生理学改变的致病要素或诱因；第二、点评致病要素所导致的部分及全身器官体系损害的状况；第三、操控和去除致病要素的一起，归纳医治、支撑部分及全身的器官体系功用。但郭树彬教授坦言，现在我国大多数底层医院的急诊科短少体系的点评体系和归纳的器官体系功用支撑体系，许多重症患者并不能得到完善和体系的医治。endprint
急诊感染与专科感染不同
郭树彬教授说，为什么要把急诊感染看的这么重要呢？由于呼吸科医治的感染是呼吸道感染，是一个机体部分的疾病，但作为感染专业，只会医治呼吸道感染仍是远远不够的。急诊感染医学的医治范畴既有部分感染，如急性呼吸道感染性疾病、急性循环体系感染性疾病，急性腹腔感染性疾病、部分安排、器官感染，感染性疾病等，也有急性全身性感染，因而，将急性感染医学作为亚专业学科建造逻辑上是完好的。急诊感染医学从轻到重、从部分到全身等一系列感染都可以在急性感染医学体系中完结，建造急诊感染医学亚专科体系非常重要。
郭树彬教授以为，感染在急诊许多见，是许多急诊疾病的发动要素或诱发要素，即便发病时没有感染，跟着细菌的移位、污染都可以构成新的感染，在本来的根底上发作新的问题。我国急诊科树立30多年最大的缺点是绝大多数医生对感染的相关常识还不了解、不熟悉，难以把急诊感染作为一个体系去建造。2013年，郭树彬教授等在海南成立了我国榜首个急性感染联盟，联盟包含60多位来自急诊科的专家，我国急诊感染学科体系建造开端起步，近年来，联盟经过多种途径遍及急性感染的相关常识和理论。
郭树彬教授介绍，急性感染医学是指新近突发的致病微生物进入机体或体内微生物移位，致病微生物与人体发作相互效果，进而引起急性感染所导致的急性病理生理学改变。急性感染性疾病不只包含了传统的感染病和寄生虫病，并且还包含了一般状况下对健康人并无损害的条件致病菌的急性感染。急性感染是急诊疾病的重要原因或诱因，是重症疾病的一个重要诱因和发动要素；病变触及感染部分或全身；患者根底条件与机体对病原微生物的反响决议预后。因而，急诊感染医学与急诊临床类似，需求全体的临床思想，要有全体和体系性的思想，不只仅考虑到致病微生物的直接毒性效果，还要着重致病微生物与机体的相互效果、效果的成果，以及发生的一系列病理生理学改变。
因而，急诊感染医学亚专业与传统科室不同，不等于呼吸科，也不等于呼吸科+感染科。急诊感染的构成机制是感染所诱发的炎症反响和继发的抑炎反响，由于急诊患者病况不同、根底条件的杂乱性，临床材料多样，患者伴有多器官、多体系一起劳累，此刻的急诊感染与独自某个器官的感染是完全不同的，尤其是当重要器官体系劳累的时分，急诊患者感染的重症程度也是完全不一样的。急诊感染与专科感染的不同之处体现在急、危、重感染，特殊人群感染，缓慢疾病急性加剧感染等，这就要求急诊感染医学要具有临床的体系性思想、更广的感染疾病谱，研讨目标更清晰，可快速确诊医治等特色。虽然急诊感染医学作为一个独自的亚专科其逻辑是完好的，但现在急性感染亚专科国内外均未树立。
郭树彬教授介绍，急诊感染的病况特色是：短少临床材料，反响时间缺乏，病况不断改变，归纳状况杂乱，这也就决议了急诊的抗感染办法是前期的经历医治。急诊科患者病况杂乱，多体系疾病共存，伴有缓慢支气管炎、糖尿病、缓慢肾功不全等根底疾病。入住急诊科病房的患者，病况危重，常常兼并有呼吸衰竭和认识妨碍、肾功用不全等。一起，急诊科室也是院内感染高发的区域之一，一是急诊科患者构成杂乱，不同病种，不同病程，不同年纪的患者会集在急诊科，使急诊科污染细菌的时机和杂乱性添加。二是人员密度高，流动性大。除患者自己外，还有许多的陪护家族，人员会集于狭小的就诊空间，导致空气总含菌数添加，且进行守时和徹底有用的消毒困难。三是急诊科是医院处置各种外伤最会集的场所。大多为开放性污染伤口，加上各种监测、医治技能的运用，使侵入性伤口添加，导致感染。此外，各种监测和仪器设备及其管道假如消毒不适当或不完全，也会构成感染。
郭树彬教授着重，急诊感染医学的重视点是：不该过度重视急诊患者的确诊，要重视它的发动要素；重视引起病理生理学急迫改变的原因；要点点评急诊患者的急性病理生理学改变；从全身和体系视点考虑脏器功用平衡；要对患者的风险程度进行分层；重视攻略、一致和个体化医治计划的一致，个体化的医治是最重要的。急诊感染医学有义务，有才干对急性感染性疾病进行充沛的研讨，找出该疾病的防备、点评、医治、办理及体系恢复办法。
专业化是急诊医学展开方向
郭树彬教授以为，急诊医学专业展开方向之一是相对其他学科要更专业化、体系化。急诊临床作业规模非常广泛和杂乱，包含的规模有伤口、专科、体系疾病急性期和急性加剧期的救治；还有高原病、潜海病等环境急诊医学、急性中毒疾病等；并且急诊患者多会伴有多脏器体系的劳累，伴有专科疾病或老年病等。急诊医学作为归纳学科，在高度专业化的年代，需求急诊医生有才干对患者病况做出归纳性的专业化点评剖析，救治进程中急诊医生是名副其实的专业医生。但现在持续性非专业化成为前进急诊医学医疗水平的妨碍，许多状况下，非急诊医生做了急诊专业的作业，难免会呈现各式各样的问题。
急诊医学专业的第二个展开方向是本身亚专业化。树立急诊医学亚专科的必要性在于，急诊医学专业性更强，触及疾病谱广且杂乱，亚专业建造是其时学科建造的要害，是完成精准医疗的必经之路。回忆医学的展开前史，每一次专科细分都极大地促进了其时的专科展开和职业前进。只要亚专业建造得越好，作业做得越具体，患者的满意度才会越高。
建造急诊医学亚专业的现实意义是，经过急诊亚专业建造，有助前进专业医治水平，更高效，更标准地服务于患者，促进科室的进一步展开。经过急诊亚专业学科建造，使专业技能向精深展开，不只可树立多个专业品牌，也培育和储藏了一批高水平的医疗人才。经过亚专业的区分，不只能前进医院的经济效益和医疗质量，并且能有用促进医院其他科室的展开，前进学科的展开，精铸学科技能品牌。急诊医学亚专业学科建造将进一步前进急诊医学的医疗服务质量，前进患者满意度，施行精准医疗战略。现在急诊医学亚专科首要包含：院前医学、急性感染医学、急危重症医学、急性中毒医学、复苏医学、伤口医学、环境急诊医学等。
郭树彬教授以为，急诊医学亚专业的展开不只仅要有医疗，还应该有护理，急诊医学亚专业区分有助于诊治和护理的标准化。一切的感染都不可能运用同一个全能的医治计划，只要精准地反映患者的病理生理学进程，才干真实精确地运用抗感染医治，才干前进医疗质量而不是仅仅只是救命。急诊医学亚专业区分是年代展开的必然趋势。急诊医学亚专业建造未来的使命是：清晰研讨目标和作业规模；体系树立急诊医生根底常识、基本理论和基本技能；培育急诊医生的体系全体临床思想及作业办法，树立和培育急性疾病医治的团队和人才。在专业规模内，遍及和强化急诊亚专业的相关常识，使每位急诊医生都有较强的专业方向。拓展专业范畴，使急诊医学向纵深方向展开，进一步前进专业化水平，促进急诊医学的全体前进。
专家简介
郭树彬，教授、主任医生、博士生导师，首都医科大学隶属北京向阳医院医院急诊科主任。中华医学会急诊分会常务委员，中华医学会急诊分会急性感染学组组长，中华医学会科学遍及分会候任主任委员，我国医生协会急诊医生分会副会长，我国研讨型医院急救医学专业委员会主任委员。任 Chinese Medical Sciences Journal 编委，我国急救医学杂志、中华急诊医学杂志等常务编委或编委。endprint
