黄秦邶等
[摘要] 意图 评论小堵截腕管松解切开术与传统腕管松解术医治腕管综合征（CTS）的作用。 办法 挑选2006年10月～2008年10月辽宁医学院隶属榜首医院手外科医治的特发性CTS患者32例46腕，其间16例24腕选用小堵截腕管松解术为A组，16例22腕选用传统腕管松解术为B组。比较两种腕管松解办法的堵截长度、手术时刻、术后住院时刻、康复作业时刻、术后两点区分觉、术后并发症及随访状况。 成果 A组在堵截长度、开/关堵截时刻、实践手术时刻、术后住院时刻、术后康复作业时刻等项目均短于B组，差异有计算学含义（P<0.01）；A组术后3个月随访其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降状况均显着低于B组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组感觉反常或麻痹、鱼际肌萎缩、两点区分觉状况比较，差异无计算学含义（P>0.05）；两组术后作用的优、良、中、差各份额比较，差异无计算学含义（P>0.05）。 定论 小堵截腕管松解术与传统的腕管减压办法术后作用同等，具有术后不良反应发作率低、康复快等特色，是医治CTS的有用办法。
[关键词] 腕管综合征；传统腕管切开松解术；小堵截
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0094-05
腕管综合征（CTS）是指各种原因致腕管内压力增高，正中神经（MN）在腕管内受卡压而发作其相应分配区的神经功用障碍的综合征，是神经卡压综合征中最常见的一种[1]。跟着晚年化、营养过剩等代谢性疾病[2]与电脑使用的遍及，CTS的发病率呈现逐步上升趋势[3]。大大都CTS患者经过保存医治可改进症状，但对保存医治不抱负的患者前期行腕管切开减压，已取得临床医师的一致[4]。自选用切开腕横韧带减压MN医治CTS取得杰出作用以来，逐步构成了传统腕管松解术、小堵截腕管松解术及内镜下腕管松解术三大术式，其作用在临床上都已得到承认。CTS的内镜下医治技能经过十几年的展开，取得了杰出的作用，但其需求必定价格昂贵的设备，手术本钱较高，手术习惯证有限，技能要求较高，无经历的医师关于神经、肌腱区分有必定困难，因而有误伤神经的报导[5]，现在在国内尚难推行。本研讨经过对小堵截腕管松解术与传统腕管切开松解术医治CTS的作用剖析，以期愈加合理、有用地展开CTS的手术医治。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2006年10月～2008年10月辽宁医学院隶属榜首医院手外科术前确诊清晰且具有完好临床材料的特发性CTS患者32例46腕。两组病例病程均>3个月，均为初次手术医治；术前均经过正规口服药物、关闭、支具固定等保存医治症状无缓解。术前依据滨田分类办法[6]将患者分为三型，因滨田Ⅲ型需切开行拇对掌重建，故病例中均未含滨田Ⅲ型的病例。将患者分为A、B两组，其间A组16例24腕，承受小堵截腕管松解术；B组16例22腕，选用传统腕管切开松解术。A组患者男5例，女11例，均匀年纪（48.04±10.06）岁；左边6腕，右侧18腕；滨田分类Ⅰ型2腕，Ⅱ型22腕；均匀病程（9.00±0.87）个月。B组患者男6例，女10例，均匀年纪（46.20±11.03）岁；左边5腕，右侧17腕；滨田分类Ⅰ型2腕，Ⅱ型20腕；均匀病程（10.00±0.46）个月。两组年纪、性别、左/右侧腕、滨田分类、病程等一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术办法
A组：患者取平卧位，在臂丛麻醉下，上臂绑气压止血带。于掌长肌尺侧，远腕横纹以近作1.5 cm长的横堵截，切开皮肤及前臂筋膜后，即露出出腕横韧带近缘及指屈肌腱。认清掌长肌腱后，用胆囊剪刀沿掌长肌腱深面，在掌筋膜与腕横韧带之间，沿环指方向自近向远横向别离腕横韧带（LCT）。直视下，先将腕横韧带近缘纵向切开1.0～1.5 cm后，将患者手指极度委曲，用止血钳将指浅、深屈肌腱逐个仔细挑起，逐个切除水肿的肌腱滑膜。滑膜切除后，腕管内的实践容积已相对增大，此刻，再沿环指中轴方向别离LCT直至远端，并将腕关节背屈30°，掌心向上，用窄金属板将屈肌腱压下，在直视下沿环指中轴方向，用剪刀将腕横韧带彻底切开。A组术中探见有2腕MN在腕部发白变性，外膜增厚显着，质硬与周围安排粘连较重，遂予延伸堵截在腕横韧带切开的基础上，经过手术显微镜行MN外膜及束膜切开松解减压，铲除增生、瘢痕安排。其他病例MN在腕部仅有轻到中度嵌压，故未做神经内松解术。小堵截腕管松解术后的病例用石膏托固定腕部于功用位制动以防出血，48 h后去掉石膏托，让患者手指作自在屈仲活动，并辅导患者进行肩、肘功用训练[7]。行束膜松解的2例术后中立位石膏固定1～2周，举高患肢，3 d后替换敷料并辅导患者进行肩、肘功用训练。
B组：患者取平卧位，在臂丛麻醉下，上臂绑气压止血带。取手掌远端偏桡侧，腕掌偏尺侧弧形堵截，切开皮肤、皮下安排后，手术中留意MN及鱼际返支变异、掌皮支的维护。充沛露出腕横韧带后，用安排剪紧贴腕横韧带深面，自近端向远端悉数切开，并切除宽0.5～1.0 cm增厚的腕横韧带。自MN返支至掌皮支规模探查MN。该组有2侧腕MN在腕部亦有发白变性，外膜显着增厚，质硬且与周围安排粘连较重现象（其间1例还发现其MN返支在近腕横韧带拇短屈肌浅头起点的尺侧肌膜处有卡压），遂在腕横韧带切开的基础上，经过手术显微镜行MN及返支外膜及束膜切开减压，铲除增生、瘢痕安排并免除返支卡压要素。其他20腕的MN在腕部仅有轻到中度嵌压，均未做神经松解术。在直视下切除水肿的肌腱滑膜后，彻底止血后缝合。一切患者术后中立位石膏固定1～2周，举高患肢，3 d后替换敷料并辅导患者进行肩、肘功用训练[8]。
1.3 术后随访
术后对两组29例42腕（两组共有3例4腕行神经外膜、束膜松解的病例未予随访）进行了6～18个月的门诊或电话随访，均匀（10.0±2.9）个月，随访内容包含伤口愈合、重返作业时刻、患手握力、是否存在屈肌腱弓弦变形、瘢痕痛及手墩柱部痛（鱼际和小鱼际部痛苦，有学者[9]称其为手墩柱部痛苦）、返支损害、掌皮支损害状况。记载痛苦或麻痹感觉康复、鱼际肌萎缩康复、两点区分觉及是否复发。按Kelly等的标准[10]对作用进行点评，优：功用彻底康复正常；良：偶有轻度症状；可：仍有部分症状；差：症状同术前或加剧。
1.4 计算学办法
选用SPSS 13.0计算软件对数据进行剖析和处理，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者手术状况的比较
两组整体手术时刻、术后随访时刻比较，差异无计算学含义（P>0.05）；A组在堵截长度、开/关堵截时刻、实践手术时刻、术后住院时刻、术后康复作业时刻等项目均短于B组，差异有计算学含义（P<0.01）（表1）。
2.2 两组患者术后康复状况的比较
A组术后12～16个月随访其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降状况均显着低于B组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组感觉反常或麻痹、鱼际肌萎缩、两点区分觉状况比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表2，表3）。
2.3 两组作用鉴定成果的比较
两组术后作用鉴定优、良、中、差各份额比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表4）。
2.4 两组患者并发症发作状况
两组病例术后均未呈现伤口感染、溃疡、肌腱神经血管损害等并发症，病况均得到显着缓解和康复，作用满意，无复发病例呈现。
3 评论
3.1 小堵截腕管松解术的优越性
传统医治CTS的腕管切开松解术，其手术视界开阔、露出充沛、操作便利，直视下堵截屈肌支撑带、便于检视MN返支、掌皮支、尺神经、掌浅动脉弓状况，还可探查腕管内容物，施行附加手术，如肿物切除等。CTS的敞开手术曾被认为是最为成功的惯例手术之一[11]，但其堵截长，术后康复作业周期长，且术后大都患者有不同程度的腕掌瘢痕痛，部分患者还呈现术后握力下降[12]。内镜手术尽管有伤口小，手术时刻短，术后无瘢痕痛，康复快等长处，但内镜手术需求内镜及相应的设备，要求相对高，在国内尚难推行[13]；一起，因在荧光屏上神经和肌腱的反差不显着，无经历的医师对其辨认有必定困难，因而有误伤神经的报导[14]，乃至因切割刀进入过深而误伤掌浅弓。
小堵截办法无需特别器械，更适用于底层医院展开，其有必定的腕管内结构探查的可视空间，手掌部无显着的瘢痕残留，削减了术后瘢痕痛、手墩柱部痛苦等并发症的发作。小堵截腕管松解术尽管视界狭隘，但标准操作、仔细露出可在狭隘视界下直视堵截LCT及切除水肿的屈肌腱滑膜，达到了与传统腕管切开松解术类似的作用。本研讨小堵截组患者堵截长度在1.5 cm左右腕部堵截完结手术没有困难。因腕横韧带切开时视界有限，可能导致切开不彻底；短少经历的医师或操作不仔细有可能构成掌浅弓、MN等损害。术者在操作时应想到防备副损害的发作，严厉依照解剖标志进行操作，以削减副损害。小堵截组22腕均无副损害呈现。
本研讨中，选用小堵截腕管松解术医治的病例，在腕管切开、滑膜切除时都能轻松进行，无太大困难，另一方面，因为皮肤堵截较小，坐落腕部，视界狭隘，操作空间相对较小，不适用于继往曾施行过各种腕管松解术或腕管内疑有粘连病变；腕管内疑有增生性滑膜炎或肿块；周围神经内瘢痕构成、粘连压榨需神经内松解；MN返支需探查松解；需行拇对掌重建的病例；腕关节有病变不能背伸，不利于金属板刺进等病例。本研讨挑选两组病例进行比照研讨时，所挑选的一切病例均为早、中期的特发性CTS，均排除了上述不适合选用小堵截腕管松解术的病例，且在术后康复状况、作用鉴定状况的比较中，两组分别排除了术中发现的有安排粘连的2腕病例，以一起满意两组患者在手术习惯证方面具有可比性。当操作不小心引起大出血、神经损害等状况发作时，应当决断延伸堵截。临床实践中着重手术的安全与质量，切忌过分为寻求小堵截而手术。
3.2 手术时刻与两种术式的联系
A组因为堵截长度短，在切开和缝合堵截时刻均短于B组，两组比较，差异有计算学含义（P<0.01）。因为小堵截组视界狭隘，操作难度添加，A组实践手术时刻较B组长。两组整体手术时刻比较，差异无计算学含义（P>0.05），是因为A组切开、缝合堵截时刻的缩短，补偿了实践手术时刻。
3.3 术后住院时刻、康复作业时刻与两种术式的联系
CTS患者术后住院时刻与康复作业时刻的长短，与病程长短、MN病损程度及手术伤口的程度密切相关。一般材料显现，A、B两组间的病例病程长短、滨田分类比照差异无计算学含义。但表1显现，A组无论是术后住院时刻仍是术后康复作业时刻，都显着短于B组，差异有计算学含义（P<0.01）。成果表明，导致两组间存在如此显着差异的首要原因有：①传统腕管切开松解术堵截贯穿掌腕伤口大；②堵截露出规模大是添加损害的要素；③比较于A组前期（48 h）可进行手指屈伸训练，B组术后石膏托固定时刻长（1～2周），不利于康复；④B组瘢痕痛、手墩柱部痛苦及握力下降发作率高也是影响要素之一。
3.4 并发症与两种术式的联系
瘢痕痛、手墩柱部痛苦及握力下降的发作必然影响患者的日子和作业，诸如此类手术并发症的发作，降低了患者对传统腕管切开松解术的满意度[15]。从表3、4能够得出：B组并发症发作率高的原因并不在于神经康复的自身，而首要因为手术的伤口所造成的。A组手术堵截小，手术伤口小且坐落腕部，不同于掌部皮肤受MN掌皮支、尺神经掌皮支、指掌侧总神经皮支三重神经分配，所以术后发作瘢痕痛、手墩柱部痛苦的概率减小。A组是在掌筋膜下将腕横韧带悉数切开，保存完好的掌筋膜；因而悉数病例术后均未发作屈肌腱弓弦状变形及手部握力下降。
3.5 随访
本研讨两组病例术后均未呈现伤口感染、溃疡、肌腱神经血管损害等并发症。杨素敏等[16]曾有报导微型钩刀合作槽行扩张导管手术（小堵截）医治CTS致MN返支损害的病例。也有学者经解剖发现，尽管大都MN返支是从腕横韧带远端即腕管外宣布，但在腕管下宣布或穿腕横韧带者也占了不小的份额[17-18]。所以再次着重术者应熟知腕管外表解剖标志，别离LCT时应尽量减小别离规模并在直视下彻底地切开LCT，如操作困难，应决断延伸堵截，防止肌腱神经血管损害的发作。
本研讨成果显现，两组的作用切当，差异无计算学含义。随访期间两组均无复发病例，但本研讨病例数相对较少（29例42腕），随访时刻也较短[6～18个月，均匀（10.0±2.9）个月]，若要调查与点评长时刻作用，应进一步深入研讨和长时刻随访。
传统腕管切开松解术堵截贯穿腕掌部损害较大，术后易呈现瘢痕痛及手墩柱部痛苦，部分患者还可呈现握力下降，患者康复时刻较长[19]。小堵截腕管松解术，可直视下进行腕管松解和腱鞘滑膜的切除，是一种安全有用的手术办法，具有瘢痕痛及手墩柱部痛苦发作率低、康复时刻短、术后瘢痕小、漂亮等特色；手术操作更简洁，无需特别设备，易于推行并适用于底层医院展开。
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（收稿日期：2015-05-10 本文修改：王红双）
