王拴池 陶晓冰 王芳芳
[摘要]意图 评论关节镜辅佐下使用可吸收棒、联合髌外侧支撑带松解+内侧支撑带紧缩缝合医治青少年习惯性髌骨脱位兼并髌骨软骨骨折的作用。办法 选取2008年2月～2014年5月我科收治的7例青少年习惯性髌骨脱位兼并髌骨软骨骨折患者作为研讨目标，一切患者均行膝关节镜下探查、髌外侧支撑带松解+髌骨软骨骨折切开复位可吸收棒内固定+内侧支撑带紧缩缝合手术医治。术后石膏固定3周后开端膝关节伸屈功用训练，术后3个月复查X线或CT，调查髌骨软骨愈合状况，髌骨软骨愈合后开端负重活动，选用HSS评分点评膝关节功用并点评髌骨再脱位状况。成果 术后6个月，7例患者骨折悉数愈合，HSS评分显现，优6例，良1例。术后无髌骨再脱位。定论 关于青少年习惯性髌骨脱位兼并髌骨软骨骨折，选用膝关节镜下探查、髌外侧支撑带松解+髌骨软骨骨折切开复位可吸收棒内固定+内侧支撑带紧缩缝合手术医治作用满足。
[关键词]习惯性髌骨脱位；髌骨软骨骨折；手术医治；关节镜；可吸收棒
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0076-04
髌骨软骨骨折是骨发育老练前膝关节的一种常见危害，典型病例均与髌骨外侧脱位有关[1]，惯例X线查看易发作漏诊或误诊。习惯性髌骨脱位是由多种病因所构成的的一种发育畸形[2]，在临床上并不罕见，而外伤时因为股骨外侧髁与髌骨之间剪切力较正常膝关节更大，更易发作髌骨软骨骨折[3]，骨折常发作于髌骨内侧[4]。该类危害触及关节内骨软骨的修正愈合及髌股关节稳定性转归问题[1]，怎么处理软骨骨折及怎么一起處理髌骨习惯性脱位存在多种观念[5]。本研讨选取我院收治的髌骨软骨骨折患者作为研讨目标，给予关节镜下探查整理、髌外侧支撑带松解，一起联合切开行髌骨软骨骨折复位可吸收棒固定、髌内侧支撑带堆叠加强缝合手术医治，评论其医治作用。
1材料与办法
1.1一般材料
选取我科2008年2月～2014年5月收治的7例外伤后发作髌骨软骨骨折的习惯性髌骨脱位青少年患者作为研讨目标，其间男5例，女2例；年纪10～16岁，均匀13.7岁；左膝3例，右膝4例；单侧脱位者4例，一侧脱位另一侧髌骨不稳3例；5例为体育运动中受伤（打篮球2例，踢足球1例，跑步2例），2例为日常活动中受伤（跌倒1例，扭伤1例）。一切当选患者均为直接危害（跌倒而膝部未受碰击），受伤过程中膝部有错动感并可听到弹响声，5例伸直膝关节后髌骨自行复位，2例办法复位；受伤后到我院就诊的时刻为6 h～41 d，均匀10 d。归入规范：①股骨远端和胫骨近端骨骺板未闭合；②既往屡次髌骨脱位并可办法复位的习惯性髌骨脱位病史；③MRI证明有髌骨软骨骨折；④伤后6周内。扫除规范：①初次呈现髌骨脱位；②同侧膝关节既往手术史；③先天性膝关节脱位病史；④印象学提示膝关节无骨性结构反常。骨折愈合断定规范：术后6个月X线或CT显现软骨下骨骨折线消失、骨折愈合。本研讨经我院医学道德委员会审阅经过，患者及家族均对本研讨知情赞同并签署知情赞同书，报送医院医学道德委员会存案。
1.2临床体现
既往髌骨习惯性脱位（屡次髌骨脱位）并可办法或自行复位，外伤或剧烈活动后膝关节痛苦、活动受限，大都仍可站立行走。查体：髌骨内侧缘压痛，髌骨向外移倾向，髌骨横向外移活动度增大，髌骨外推惊骇实验阳性，髌内侧支撑结构松懈，浮髌实验阳性，前后抽屉实验阴性，内外侧应力实验阴性，膝关节正侧位X线片显现髌骨无明晰骨折，关节内可见游离骨块（图1）。CT平扫+重建显现，髌骨内侧关节面关节软骨残缺并可见掉落的髌骨软骨及软骨下骨复合骨块（图2），MRI可明晰显现髌骨软骨骨折，骨折方位均为髌骨内侧，其间4例髌内侧支撑带可见危害水肿体现（图3）。
1.3手术办法
选用椎管内麻醉，在麻醉下进行查看，外推髌骨可发作向外侧彻底脱位。取膝前髌下内外侧关节镜入路，膝关节镜下整理关节腔，扫除半月板、穿插韧带等危害，必要时予以关节镜下处理。探查寻觅游离的骨软骨块，以射频融化切开松解髌外侧支撑带及挛缩软组织，推进髌骨，如果松解作用满足后则撤消关节镜。取髌前正中小切断，暴露股内侧肌下段、髌骨内侧结构，自髌骨内侧0.5～0.8 cm切开关节囊及内侧支撑韧带，取出掉落的骨软骨骨折块，骨折块巨细为12 mm×15 mm～18 mm×30 mm，关节软骨反面残留少数软骨下骨，髌骨向外侧翻转脱位暴露髌骨内侧关节面，可见髌骨关节软骨和软骨下骨残缺，整理骨折面，骨折复位，用0.8 mm克氏针暂时固定。选用3枚直径3.5 mm的可吸收棒固定（图4），使用可吸收线堆叠紧缩缝合修正髌骨内侧支撑带及关节囊，改进髌骨轨道[6]。
1.4术后处理
术后立刻给予石膏托固定膝关节于功用位（膝关节委曲15°）。术后当天辅导患者进行踝、足趾伸屈活动功用锻练，术后第2天拔除引流管后复查X线，辅导患者进行股四头肌等长缩短功用锻练，一起在护理辅导下每天向内侧悄悄推移髌骨数次以防止粘连。4周后撤除石膏进行膝关节伸屈功用锻练逐步康复膝关节活动度，术后3个月复查X线或CT。
1.5调查目标
术后随访时使用HSS评分进行作用点评，满分100分，分数越高提示作用越好，其间>85分为优，85～75分为良，74～65分为可，<65分为差。
1.6计算学处理
选用SPSS 17.0计算软件对数据进行处理，手术前后膝关节HSS评分比较选用配对规划t查验，查验水准α值取双侧0.05。
2成果
本研讨术后随访时刻为6个月～2年，均匀1.5年；一切患者伤口均为一期愈合，无切断感染或皮缘坏死。术后均无髌股关节痛苦症状，未再呈现髌骨脱位，一切患者髌骨外推惊骇实验均为阴性。膝关节屈伸活动规模：6例康复正常活动规模，1例委曲活动受限（110°）。膝关节委曲活动受限患者为伤后41 d来诊手术，术前即存在膝关节活动受限。7例患者均重返体育活动，但有1例反映体育活动后有膝前痛。HSS评分由术前的（35.5±5.8）分进步至末次随访的（85.4±6.5）分，差异有计算学含义（P<0.05）。作用点评显现，优6例，良1例。
术后3个月，4例患者承受X线查看，2例患者承受CT查看，1例患者承受核磁查看，印象学查看均显现髌骨软骨骨折处愈合杰出，无显着关节退变，髌骨软骨愈合后开端负重活动行走（图5）。
3评论
青少年习惯性髌骨脱位多由先天性膝关节发育不良引起，剧烈活动时可呈现髌骨脱位并可自行复位[7]。本病不能自愈，且跟着病程开展，其引起的危害越严峻，特别是兼并呈现髌骨软骨骨折病例，掉落的骨折块构成游离体，加重关节磨损，应活跃手术医治[8]。髌骨软骨骨折易发作漏诊[9]，X线确诊困难时可行膝关节CT或MR查看。李良军等[10]以为，膝关节MR是确诊髌骨脱位的最佳挑选。本研讨中，有2例即因当地医院就诊未发现软骨骨折而予以单纯歇息、制动等保存医治，延误病况。
关于骨折块坐落非负重区域且面积较小的可以按游离体进行处理；关于髌骨软骨骨折块巨细满足包容固定装置者，首选进行骨折复位内固定，康复关节面平坦，固定方法可挑选金属螺钉、可吸收钉/棒、钢丝等多种方法，且骨折愈合率均较高[11-12]，崔维顶等[13]选用可吸收缝线固定骨折，作用杰出。前期发现、前期固定利于骨折复位和内固定，利于骨软骨骨折愈合[14]。本研讨选用可吸收棒固定髌骨软骨骨折，复位骨块后，选用三点“品”字形固定，与关节面笔直打入3枚可吸收棒，使钉尾稍低于软骨关节面，一切患者均获得满足的愈合成果。其长处在于体积小、可“静心”、可吸收，无需二次取出，削减了二次伤口，特别关于习惯性髌骨脱位患者，消除了二次手术对髌骨周围软组织平衡的再次损坏可能。喻长纯等[7]以为，如骨折已超越10 d，则骨折复位困难，可給与去除软骨块，修整髌骨关节面并钻孔以促进纤维软骨修正。本研讨手术时刻最长者为伤后41 d，整理骨折端并行骨折固定后3个月复查显现骨折愈合杰出。笔者以为，只需掉落的软骨块未被关节揉捏磨损碎裂就应考虑行复位固定。一起为防止长时刻石膏或支具外固定导致的关节软骨退变与关节粘连，应在术后前期辅导患者活跃进行推移髌骨及下肢肌肉等长缩短功用锻练。
关于习惯性髌骨脱位兼并骨软骨骨折病例是否需一起处理髌骨不稳、改进髌骨轨道尚存在争议[2]。Goorens等[15]以为，固定骨软骨骨折的一起进行髌外侧支撑带结构松解作用杰出。卢宏章等[12]以为，处理骨折一起应进行髌内侧支撑带修正或重建。该类患者一起会伴有髌骨不稳（髌骨高位、髌骨和股骨滑车发育不良）、髌股内侧韧带松懈、外侧支撑带结构严重及挛缩等问题，关于习惯性髌骨脱位患儿发作髌骨软骨骨折时需求进行手术者，一起应手术干涉处理髌骨不稳外移倾向，其意图在于康复髌骨运动轨道，削减髌骨再脱位及由此构成的关节磨损、退变。
大都学者以为儿童及青少年患者骨骼发育没有老练，为尽量削减对发育影响，应首选软组织手术[16-18]，且多种软组织术式联合的手术作用较单一方法好[19]，必要时可考虑骨性重建手术[20]。大都习惯性髌骨脱位患儿经过外侧支撑带松解联合内侧支撑带紧缩的软组织手术后可坚持正确的髌股关节对应联系，髁间窝可逐步得到塑形，可以防备髌骨再脱位，进而获得较好作用。本研讨手术时，首要进行关节镜下探查、髌外侧支撑带松解，其作用与长处在于：①可以探查关节腔内悉数空间，防止碎裂的骨软骨块未被发现而构成关节游离体；②明晰是否存在髌内侧支撑带危害及其危害程度，为内侧切断方位及修正处理规模供给挑选，为支撑带的缝合供给根据；③探查是否一起存在半月板、叉韧带等危害，必要时行进一步处理；④探查了解髌股关节发育及对位状况，了解髌外侧支撑带严重程度；⑤探查结束后以射频融化行髌外侧支撑带松解，向内推进髌骨，直视下了解支撑带的松解作用。关节镜下松解完结后走切开髌骨软骨块复位内固定，一起进行髌内侧支撑带的堆叠紧缩缝合。术后髌骨康复稳定性，未影响骨折愈合，一起术后给予活跃的功用锻练，未对膝关节康复构成影响。
综上所述，关于青少年习惯性髌骨脱位兼并髌骨软骨骨折，选用膝关节镜下探查、髌外侧支撑带松解+髌骨软骨骨折切开复位可吸收棒内固定+内侧支撑带紧缩缝合方法手术可获得满足的作用，可以防备髌骨再脱位，一起可获得较高的骨折愈合率及较好的关节功用康复。
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（收稿日期：2016-10-20 本文修改：祁海文）
