邓小红+周林+肖修林+谢元财
[摘要]意图 評价彻底腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术医治肝硬化门静脉高压症患者的临床作用。办法 挑选2011年10月～2015年9月我院收治的66例确诊为肝硬化门静脉高压症并上消化道出血患者作为研讨目标，依据医治办法的不同分调查组（n=32）和对照组（n=34），对照组患者选用传统脾切除联合贲门周围血管离断术，调查组调查选用彻底腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术，比较两种手术办法的临床作用。成果 调查组术中出血量、术后引流量、总住院费用、并发症发作率与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05）；调查组术后肛门排气时刻、术后住院时刻均显着短于对照组（P<0.05）；调查组手术时刻显着比对照组长，差异有统计学含义（P<0.01）。调查组堵截长度、禁食时刻、术后镇痛次数均显着少于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 彻底腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术医治肝硬化门静脉高压症是安全可行的手术办法。
[要害词]脾切除；贲门周围血管离断术；肝硬化门静脉高压症；传统开腹脾切除；腹腔镜手术
[中图分类号] R657.3+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（c）-0033-04
Effect analysis of complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhosis portal hypertension
DENG Xiao-hong ZHOU Lin XIAO Xiu-lin XIE Yuan-cai
Department of Hepatobiliary Surgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China
[Abstract]Objective To evaluate clinical efficacy of complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhotic portal hypertension.Methods 66 patients with cirrhotic portal hypertension combined with upper gastrointestinal bleeding who were diagnosed and admitted into our hospital from October 2011 to September 2015 were selected as research subjects and divided into observation group （n=32） and control group （n=34） according to different therapeutic methods.Patients in the control group were given were given conventional splenectomy combined with pericardial devascularization，while patients in the observation group were treated with complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization.Clinical curative effects between two groups were compared.Results There were no significant differences between two groups in the intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，total hospitalization cost and postoperative complication rate （P>0.05）；postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）；operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.There were significant differences in incision length，fasting time and postoperative analgesia times between two groups （P<0.05）.Conclusion Complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhosis portal hypertension is a safe and feasible surgical procedure.
[Key words]Splenectomy；Pericardial devascularization；Cirrhotic portal hypertension；Conventional open splenectomy；Laparoscopic surgery
由于消化内镜技能和介入技能的展开，其对肝硬化门静脉高压症患者都有较好的近期作用，可是关于兼并有重复上消化道出血的患者，外科手术仍然是最重要的医治办法。跟着腹腔镜技能不断老练以及临床的广泛使用，门静脉高压症患者选用彻底腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术[1]，也逐渐得到临床的广泛使用。现对我科近几年展开的彻底腹腔镜脾切除加贲门周围断流术医治肝硬化门脉高压症施行状况进行总结，点评其医治门静脉高压症的临床作用。
1目标与办法
1.1目标
挑选2011年10月～2015年9月我院收治的66例确诊为肝硬化门静脉高压症作为本次研讨目标，依据医治办法的不同分调查组和对照组，对照组34例，男20例，女14例；年纪22～76岁，均匀（42.0±2.3）岁；肝功用分级：A级18例，B级16例。调查组32例，男18例，女14例；年纪20～74岁，均匀（41±2.0）岁；肝功用分级：A级19例，B级13例。两组患者的根底材料比较，差异无统計学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术办法
对照组选用传统开腹手术医治，即传统脾切除联合贲门周围血管离断术，详细的手术操作办法参阅临床手术标准[2]。
调查组选用彻底腹腔镜脾切除断流术，下面要害介绍腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断的手术操作。
1.2.1体位以及戳孔的树立 取仰卧体位，取头高足低位，坚持身体向右侧歪斜，约歪斜30°。戳孔的树立选用4孔法，A孔取脐下，B孔取剑突与脐连线中点偏上1～2 cm方位，C孔取左锁骨中线脾下极下方，D孔取左边腋前哨。A孔、C孔为10 mm戳孔，B孔、D孔为5 mm戳孔。术者和两帮手站立于患者的右侧，一助站立在患者的左边。施行全麻气管插管，在脐下缘穿刺树立气腹，设置压力为15 mmHg，从脐部下（A孔）置入10 mm Trocar，放入腹腔镜，探查腹腔以及盆腔，惯例调查肝脏巨细、肝硬化程度、是否存在肝脏肿瘤、脾脏巨细及血管曲张程度，留意脾周是否有粘连。另一10 mm Trocar放入到左锁骨中线的脾下极处（C孔）上，为主操作孔。再将5 mm Trocar放入到上腹部正中线的中点偏上方位（B孔）为辅佐孔，另一5 mm Trocar则挑选在脾下极下方、左腋前哨上（D孔），为一助的操作孔。
1.2.2脾脏切除 选用超声刀离断胃结肠韧带，于胰腺上缘脾动脉搏动显着处别离脾动脉骨干，彻底别离后，用Hem-O-Lock予以夹闭，不需离断。之后用超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。再切开掩盖脾蒂腹膜，别离二级脾蒂，逐支别离脾叶动静脉，用Hem-O-Lock夹闭。后用超声刀离断，逐渐将脾蒂彻底离断，或许用内镜切开闭合器直接将脾蒂闭合离断，留意维护胰尾。之后进一步离断脾上极的粘连和上极的脾胃韧带、脾膈韧带，切下脾脏。
1.2.3贲门周围血管离断 用超声刀彻底离断胃大弯侧的胃网膜左血管及胃后静脉、左膈下静脉。切开肝胃韧带，从小网膜囊内置入一8号尿管，绕过胃体，夹住两头用于牵引。将尿管向左下侧牵拉，露出胃小弯，从胃角开端靠近胃壁，分前后两层向近端别离结扎堵截胃冠状血管和胃左动脉向胃壁宣布的血管分支，逐层离断，遇见粗大静脉给予夹闭。大多数血管都能用超声刀安全离断，尽量保存腹膜后的侧支血管。切开食管外浆膜，将冠状静脉的食管支和高位食管支逐个离断，向上别离堵截食管旁静脉向食管宣布的穿支静脉和食管周围的曲张静脉，终究游离食管下段7～8 cm。
1.2.4取脾以及放置引流管 在腹腔内脾脏划分红2～3份，之后别离放到标本袋中。从戳孔处将标本袋拉出，并用剪刀和血管钳分剪脾成许多小块，悉数取出，或许在腹腔内用旋切器将脾脏切成细条状取出。从头树立气腹，并彻底冲刷腹腔，检查无出血后放1根引流管至脾床。
1.3调查目标
调查两组患者的手术目标：包含手术时刻、术中出血量、术后引流量、术后肛门排气时刻、术后住院时刻以及总住院费用、术后并发症发作状况、堵截长度、禁食时刻、术后镇痛次数。
1.4统计学剖析
选用SPSS 20.0软件包对数据进行处理，计量材料用均数±标准差（x±s）标明，选用t查验，计数材料用百分率（%）标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
对照组均顺畅施行手术，术后康复顺畅，尽管呈现了不同程度的并发症，可是均顺畅出院。调查组术中呈现6例大出血，无法在腔镜下操控出血，故中转开腹完结手术，将这6例扫除出调查组。
2.1两组患者手术目标的比较
调查组术中出血量、术后引流量、总住院费用与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05）；调查组术后肛门排气时刻、术后住院时刻均显着短于对照组（P<0.05）；调查组手术时刻显着比对照组长，差异有统计学含义（P<0.01）（表1）。
2.2两组患者并发症发作状况的比较
对照组并发症32例次，调查组并发症30例次，调查组的并发症发作率与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表2）。
2.3两组堵截长度、禁食时刻以及术后镇痛次数的比较
调查组堵截长度、禁食时刻、术后镇痛次数均显着少于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）（表3）。
3评论
肝硬化门静脉高压的医治，由于药物的前进、内镜技能的展开、介入技能的引进，使得肝硬化门脉高压症的医治手法日益丰厚，短期作用显着提高，可是外科手术仍然是门脉高压症患者，尤其是并发消化道出血患者的有用医治手法。在手术医治方面，由于腹腔镜技能的展开，使得门脉高压症的手术医治愈加微创化，可显着减轻患者的手术伤口。但也有临床研讨提出，肝硬化门静脉高压症患者的脾脏肿大变形，脾门血管曲张增宽，血管压力添加，再加上脾周因受脾周围炎症的影响而发作粘连，这些均是腹腔镜脾切除术施行的禁忌证[3-4]。可是由于外科学者对腹腔镜脾切除术临床使用的不断研讨，再加上腹腔镜技能的不断娴熟，使得腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术医治门脉高压症的展开越来越广泛[5-6]，并且具有伤口小、康复快的长处。
从2011年我院展开腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术以来，进行了传统开腹和腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的比照研讨，成果显现调查组术中出血量、术后引流量、以及术后门静脉血栓、胸腔积液、发热等并发症方面，与对照组比较无显着差异。可是调查组术后肛门排气时刻以及术后住院时刻均显着短于对照组，调查组的堵截长度、禁食时刻、术后镇痛次数均显着少于对照组，标明相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有微创的优势，由于其手术堵截小，术后痛苦轻，所以手术伤口相对较小；一起腹腔镜手术对胃肠道搅扰也小，术后胃肠功用康复较快，有利于患者术后康复。在手术时刻方面，对照组显着短于调查组，由于门静脉高压症、脾肿大、脾功用亢进患者，行腹腔镜手术，的确存在脾脏游离困难、手术难度高、手术时刻长、手术危险大的特色。两组住院费用比较无显着差异，剖析原由于虽腹腔镜手术医治费用相对较高，但患者康复快，缩短了住院时刻；而开腹手术尽管手术费用较低，但患者的住院时刻长。研讨标明，腹腔镜脾切除断流术的要害在于防控术中大出血的发作。腹腔镜手术施行过程中应预备好开腹器械及血液收回设备[7-8]。一旦发作术中大出血，应及时镇定采纳办法操控出血，假如出血无法操控应决断中转开腹。腹腔镜脾切除术中转开腹的首要原因就是术中大出血的发作[9-11]。
腹腔镜脾切除加贲门周围离断术的技能要害：脾动脉的别离夹闭是腹腔镜脾切除的要害，在胰腺上缘找到脾动脉搏动最显着处别离脾动脉，大多数患者都能较顺畅别离[12-15]。可是在别离脾动脉时，要留意不要损害其后方的脾静脉，笔者在别离时脾动脉时，有1例患者因损害了其后方的脾静脉而中转开腹。脾动脉结扎后可以使脾脏缩小、变软，增大操作空间，有利于脾脏的游离，降低了脾脏决裂大出血的危险。
综上所述，彻底腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术是一种安全的手术办法，和传统开腹手术比较，具有微创、术后康复快的长处。可是该手术难度大、危险高、手术时刻也较传统开腹手术时刻长。跟着术者腹腔镜手术技能的不断老练，手术時间有望进一步缩短；在做好充沛手术预备的前提下，手术危险可控，是门静脉高压症手术办法的抱负挑选。
[参阅文献]
[1]徐家英.20例肝硬化并食道静脉曲张决裂出血三腔气囊管压榨止血护理对策及作用点评[J].中外医学研讨，2016， 14（13）：92-93.
[2]肖凤，赵海洋.中药联合胸腺五肽医治乙型肝炎肝硬化的作用调查[J].有用临床医药杂志，2016，20（7）：168-169.
[3]刘滨洋，刘祖定，伍家发，等.彻底腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的使用作用[J].今世医学，2015， 21（8）：68-69.
[4]吴继雄，邓亚芳，方亮，等.双歧三联活菌联合乳果糖医治肝硬化肠源性内毒素血症的作用及其对肝功用和凝血功用的影响[J].疑难病杂志，2016，15（5）：453-455.
[5]胡恒.自体骨髓干细胞移植医治血吸虫性肝硬化的临床研讨[J].我国处方药，2016，14（5）：112-113.
[6]包汉康，韦秀美.手助腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术医治肝硬化门脉高压症的作用比较[J].临床军医杂志，2016，44（1）：92-94.
[7]杨海燕，邵初晓.综合性护理干涉对肝硬化兼并上消化道出血医治作用的影响[J].我国现代医师，2014，52（11）： 89-91.
[8]李世旺.肝硬化患者血小板参数与凝血酶原时刻的临床查验价值[J].我国今世医药，2015，22（30）：122-124.
[9]迟新丰.闭合性自体脾血灌注回输在脾切除术中的临床价值[J].我国现代医师，2016，54（25）：39-41.
[10]何艳玲.连续护理对乙型肝炎后肝硬化患者首要照料者照料担负的影响[J].我国今世医药，2015，22（1）：135-137.
[11]余继海，许戈良，马金良，等.CT门静脉成像分型个体化手术医治在肝硬化门静脉高压症中的使用价值[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5（3）：135-140.
[12]吴武军，于咏田，杜立学，等.脾腔小口径分流联合断流术对肝硬化门静脉高压症患者肝血流动力学和储藏功用的影响[J].有用肝脏病杂志，2016，19（2）：196-199.
[13]马万里，谢永铮，张军杰，等.腹腔镜巨脾切除加断流术医治肝硬化门静脉高压症27例剖析[J].重庆医学，2014， 43（3）：348-349.
[14]刘佩珍.肝硬化门静脉高压症患者不同手术办法作用调查与护理合作[J].护理实践与研讨，2015，12（12）：89-90.
[15]周晋航，吴拂晓，王江华，等.肝硬化门静脉高压症患者腹腔镜脾切除术后并发症相关要素剖析[J].临床肝胆病杂志，2015，31（11）：1870-1873.
