刘佛林+邹毓华++徐瑞权++袁源湖++伍耿青++谢昆林
[摘要]意图 评论B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道经皮肾镜取石术（PCNL）医治非积水肾结石的办法和安全性，点评其临床价值。办法 选取2016年1～12月我院收治的80例非积水肾结石患者作为研讨方针，随机分红A组和B组，每组40例。A组选用B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道PCNL医治，B组选用惯例B超引导逐级扩张法的PCNL医治，比较两组的通道成功率、通道树立时刻、手术时刻﹑均匀失血量﹑住院时刻﹑结石铲除率、并发症发作率等。成果 A组与B组的结石铲除率及住院时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）。A组的通道成功率高于B组，通道树立时刻、手术时刻短于B组，失血量少于B组，差异有统计学含义（P<0.05）。两组的并发症发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。定论 B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道PCNL医治非积水肾结石安全、可行，作用切当，具有通道树立简略、通道成功率高、手术时刻短、出血少等长处，值得推行。
[要害词]二步扩张法；皮肾通道；经皮肾镜取石术；非积水肾结石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（a）-0068-04
[Abstract]Objective To investigate the method and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus，and to evaluate its clinical value.Methods From January to December in 2016，80 patients with non-hydronephrosis renal calculus in our hospital were selected and randomly divided into group A and group B，40 cases in each group.Group A was treated with PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation，group B was treated with PCNL with conventional B ultrasound guided gradual dilation.The success rate of renal access，renal access creation time，operation time，the average blood loss，hospitalization time，the calculus clearance rate and the incidence rate of complications between the two groups were analyzed and compared respectively.Results There was no significant difference between A group and B group in the stone clearance rate and hospital stay （P>0.05）.The success rate of group A was higher than that of group B，channel establishment time，operation time of group A was shorter than that group B，the blood loss of group A was less than of group B，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus is safe and feasible，the effect is significant，it has some advantages of simple channel，high success rate，shorter operation time and less bleeding，it is worthy of promotion.
[Key words]Two-step dilate；Renal access；Percutaneous nephrolithotomy；Non-hydronephrosis renal calculus
经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在上尿路结石医治中发挥重要作用，已逐步替代传统敞开手术成为医治肾结石的一线办法[1-2]。怎么树立安全、合理、有用的经皮肾穿刺通道，仍是PCNL技能的要害，特别关于杂乱性肾结石或非积水肾结石，肾本质较厚、搜集体系空间较小、结石负荷较大等均是影响通道树立的重要要素，其导致术中发作通道丢掉、出血及其他并发症的可能性猛增[3-4]。PCNL术中穿刺技能、B超引导技能、通道扩张技能、体位改变、碎石技能等相关技能不断得到改进及优化，进而进步手术安全性及療效[5-9]。本研讨选取我院收治的非积水肾结石患者作为研讨方针，比较B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道PCNL与惯例B超引导逐级扩张法PCNL的医治作用，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取我院2006年1～12月收治的80例非积水肾结石患者作为研讨方针，随机分红A组和B组，每组40例。A组中，男24例，女16例；左边22例，右侧18例；年纪为（38.8±7.5）岁；结石直径巨细为（2.6±1.4）cm；单发肾结石24例，鹿角形肾结石7例，铸形肾结石7例。B组中，男22例，女18例；左边18例，右侧22例；年纪为（41.2±5.6）岁；结石直径巨细为（2.3±1.1）cm；单发肾结石19例，鹿角形肾结石8例，铸形肾结石13例。一切患者均扫除全身性出血性疾病，术前惯例查看如全血细胞计数、血尿素氮和肌酐、中段尿培育、B超、静脉尿路造影（IVU）、双肾CT平扫等查看，术前运用抗生素3～5 d，尿培育阳性患者根据药物灵敏实验运用抗生素，术前活跃处理兼并症，改进全身状况后手术。两组的一般資料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术办法
A组实施B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道的PCNL，全身麻醉，患者取截石位，Wolf 8.0/9.8F输尿管镜经尿道进镜，留置5F输尿管导管于患侧输尿管内。改俯卧位，B超引导下穿刺方针盏，经穿刺针鞘置入0.035英寸斑马导丝。沿斑马导丝用8F筋膜扩张器扩张皮肾通道后即改为20F扩张器扩张至肾周，留置20F Peel-away鞘于肾周，输尿管镜调查通道，斑马导丝切当进入搜集体系，在斑马导丝引导下，用输尿管镜身在肾周“直视下”沿原先扩张的8F通道硬性扩张进入搜集体系内，探查肾盏或肾盂，再调整导丝方位，将导丝尽量多地置入搜集体系内或置入输尿管上段防止导丝滑脱，再在B超引导下用筋膜扩张器循导丝由12F～20F扩张皮肾通道，最终连同相应20F Peel-away套鞘推入肾搜集体系内，碎石清石，术毕惯例留置7F双J管及肾造瘘管。
B组实施惯例B超引导逐级扩张法的PCNL，参照文献[10-11]，全身麻醉，患者取截石位，于患侧输尿管内留置5F输尿管导管。改俯卧位，在B超引导下穿刺，沿斑马导丝由8F～20F逐级扩张皮肾通道留置20F Peel-away鞘，置入输尿管镜寻及结石后予以碎石清石，术毕留置双J管和肾造瘘管。
1.3调查目标
比较两组的通道成功率、手术时刻﹑均匀失血量﹑住院时刻﹑结石铲除率、并发症发作率等。
1.4统计学办法
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料用百分比表明，选用χ2 查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组相关目标的比较
80例患者PCNL均成功。A组无1例斑马导丝滑脱或通道扩张违背，通道成功率为100%，通道树立时刻为（14.4±1.2）min，手术时刻为（55.0±9.7）min，结石铲除率为84.9%，失血量为（83.0±15.1）ml，住院时刻为（11.9±0.2）d。B组3例斑马导丝滑脱，4例通道不同程度扩张违背，2例通道扩张过深，通道成功率77.50%，通道树立时刻（22.6±0.9）min，手术时刻（71.0±12.1）min，结石铲除率为81.3%，失血量为（124.0±13.3）ml，住院时刻为（11.5±0.4）d。A组与B组的结石铲除率及住院时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）。A组的通道成功率、通道树立时刻、手术时刻短于B组，失血量少于B组，差异有统计学含义（P<0.05）。
2.2两组并发症发作率的比较
A组的并发症发作率为17.5%（7/40），其间术后5例呈现发热，2例呈现较为显着的肉眼血尿。B组的并发症发作率为25.0%（10/40），其间术后4例呈现发热，3例并发麻木性肠梗阻，3例术后1周左右拔管时呈现继发性血尿。两组术后并发症经对症医治后均康复。两组的并发症发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。
3评论
跟着经皮肾通道树立办法的日臻成熟及相应手术器械的不断改进，PCNL已得到广泛应用，彻底改变了上尿路结石医治战略[2]。成功穿刺进入肾脏搜集体系内、留置安全斑马导丝、顺畅扩张并树立经皮肾通道是PCNL手术成功的先决条件，肾积水程度、结石表面积、术中通道数量、分期手术、碎石办法是发作PCNLⅡ级及以上手术并发症的影响要素，术中通道出血、通道丢掉、周围脏器危害等多与穿刺或扩张通道有关[11-12]，特别是部分巨大、多发、鹿角形、铸形及非积水肾结石，因肾本质较厚、肾盂或肾盏空间较小、结石负荷较大，屡次穿刺及扩张皮肾通道筋膜扩张器易撕裂肾本质血管而导致出血。尽管B超定位时可精确测定穿刺点到结石的间隔，但斑马导丝置入搜集体系后方位有时不明确，简略在肾周弯曲或滑脱，尤其是对B超操作经历缺乏的术者，扩张过程中简略形成通道丢掉，进而显着添加术者的心理压力，因而，合理、安全的穿刺途径及扩张通道技巧可显着削减出血、通道丢掉、周围脏器危害等并发症，进步PCNL的手术安全及作用。
非积水肾结石坐落肾盂、单个或多个肾盏内，或为鹿角形、铸形结石，因为肾调集体系无显着梗阻，无积水或积水较细微，肾本质较厚，肾盂或肾盏空间较小，结石负荷较大，这类结石在实施PCNL时，难度较大，技能要求较高[3-4]：①进行穿刺扩张通道时，肾盂或肾盏空间较小，斑马导丝未置入调集体系简略在肾周弯曲，或置入不多，扩张时违背方向极易脱出，形成通道丢掉；②运用筋膜扩张器扩张通道时，因肾盂或肾盏空间狭小，深度难掌握，易危害腹侧肾本质及肾柱引起出血，特别是关于单纯前组中盏的穿刺，扩张过深，极易从肾脏腹侧穿出肾本质；③对部分肥壮、小肾盂分支型肾盏、肾脏自身的炎症水肿等患者，B超定位辨认困难。为进步PCNL术中穿刺及树立通道的成功率，临床上创造性的“一步法”“两步法”“三步法”等分步扩张法树立皮肾通道已有报导[5-7]。超声引导的“两步法”树立皮肾通道是穿刺成功后先逐级扩张并树立16F通道，输尿管镜查看16F皮肾通道无误后，再用金属扩张器逐级扩张皮肾通道至24F，留置24F鞘于搜集体系内[6]，关于非积水肾患者和PCNL初学者尤有协助，具有扩张通道时刻短、危害小、术中出血量少等长处，有较好的安全性和可调整性，可以较好地削减通道丢掉，一起防止了副危害。但“两步法”在展开规范经皮肾镜碎石术中也发现一些缺乏：①扩张存在盲目性，即在无监督状况下运用8F～16F筋膜扩张器屡次扩张通道，不能很好地掌握扩张深度，尤其是跟着筋膜扩张器的外径逐步增大，肾脏移动度越大，扩张深度更难掌握，易致扩张过浅或扩张过深，形成通道丢掉或危害肾本质致搜集体系穿孔，乃至危害肾本质内较大血管或肾门处血管致术中出血。②扩张时需替换内镜，带来一些不方便，简略形成器械或手术台面污染。别的，金属通道较大，肾盂或肾盏空间狭小，肾镜不能“一步到位”进入搜集体系内，灌注液易外渗致肾周积液。
跟着微创技能的开展，规范的PCNL现已逐步被经皮肾输尿管镜技能或微创经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）所替代[2，8，13]。临床上非肾积水结石兼并重复血尿、重复泌尿系感染、进展性鹿角形结石或肾功能危害时需手术医治，此类杂乱上尿路结石行外科微创手术医治一向令人扎手[2，14-16]，尤其是PCNL经历短缺或底层医院设备不全时，术者往往显得决心缺乏，因而，熟练掌握B超引导下的非积水肾结石经皮肾通道树立技能，对PCNL或MPCNL的推行应用及进步作用具有重要含义。基于此，笔者在堆集丰厚的MPCNL经历及临床实践基础上[10-11]，对传统两步扩张办法进行改进，选用B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道医治非积水肾结石，于肾周“直视下”用输尿管镜身硬性直接扩张并树立皮肾通道，取得了满足的作用。与传统两步扩张办法略有不同，传统两步法是第一步先逐级扩张树立16F通道，第二步再用金属扩张器逐级扩张树立24F通道[6]。而本办法首先在B超引导下穿刺成功后切当留置斑马导丝于搜集体系内，再沿斑马导丝用8F筋膜扩张器扩张皮肾通道，遵从“宁浅勿深”的准则，轻盈地进入搜集体系。但对一些既往有过敞开手术史或肾周炎症反响显着的患者，肾周瘢痕安排或炎性粘连可导致扩张阻力较大，可不用强求一次扩张到位进入搜集体系，防止在扩张时力气掌握禁绝、方向违背而导致导丝在肾周弯曲或滑脱。8F扩张后直接改为20F筋膜扩张器扩张至肾周，留置20 F Peel-away鞘于肾周，Wolf 8/9.8F输尿管镜调查通道，斑马导丝未滑脱切当进入搜集体系后，用输尿管镜身在肾周“直视下”沿原先扩张的8F通道硬性扩张进入搜集体系内探查肾盏或肾盂，再调整导丝方位，将斑马导丝尽量多地置入搜集体系内或置入输尿管上段防止滑脱，再在B超引导下选用筋膜扩张器循斑马导丝由12F～20F逐步扩张皮肾通道，20F Peel-away套鞘推入肾搜集体系内，成功树立皮肾通道。
本研讨成果显现，两组的结石铲除率、并发症发作率及住院时刻比较，差异无统计学含义，而A组的通道成功率显着高于B组，通道树立时刻、手术时刻显着短于B组，失血量显着低于B组。B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道安全、可行，作用切当，具有通道树立简略切当、通道成功率高、手术时刻短、出血少等长处。①改进两步扩张法直视下树立皮肾通道更为切当。因为调集体系无积水，空间较小，结石较大，肾本质较厚，斑马导丝可能置入不多，在输尿管镜直视下直接沿斑马导丝扩张进入调集体系，防止强行扩张致斑马导丝脱出或扩偏丢掉通道。②输尿管镜有必定弹性及轻盈性，在搜集体系内操作规模及调整视点比肾镜更大。术中便于调查，扩张通道时若导丝不在调集体系或脱出肾周，可从输尿管导管内逆行注入稀释的碘伏液，调查碘伏溢出的部位，断定通道的正确方向，从头刺进导丝再扩张。③直视下选用输尿管镜身直接扩张树立皮肾通道安全可靠，输尿管硬镜相当于8F/10F金属扩张器，不会发生锐性扩张或切开。④显着进步通道扩张成功率，削减盲目扩张及暴力扩张通道。输尿管镜可“一步到位”进入搜集体系内，镜下调整或碎石时灌注液不易外渗致肾周积液。⑤直视下扩张通道可削减扩张通道时刻，防止扩张过深，一起削减筋膜扩张器与通道冲突次数及冲突时刻，削减通道出血及副危害。⑥输尿管镜直视下扩张若通道见散在出血点，钬激光光纤可精准点凝止血。
综上所述，B超引导改进两步扩张法树立皮肾通道PCNL医治非积水肾结石安全、可行，作用切当。相较于惯例B超引导逐级扩张法PCNL，其具有通道树立简略切当、通道成功率高、手术时刻短、出血少等长处，值得临床推行应用。
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（收稿日期：2017-01-05 本文修改：祁海文）
