赵亚楠+杨州+李鹏+刘志龙
[摘要] 意图 评论MSCT及泌尿成像技能（CTU）、后处理技能对肾结核确诊的使用价值。办法 回忆性剖析经手术病理及临床证明的30例肾结核CT平扫、增强及CTU扫描体现，使用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）及容积重组（VR）等后处理技能，剖析不一起期肾结核的印象特征。成果 不一起期肾结核CT体现各具有其特征性，前期典型体现为多发低密度病灶呈花瓣状摆放、钙化、肾脏外形的改动，晚期体现为肾积水、肾功用损害、自截肾及肾周侵润等。定论 肾结核在MSCT扫描尤其是CTU查看中有其特征性体现，对肾结核的确诊具有特别的价值。
[关键词] 肾结核； 体层拍摄技能；X线计算机
[中图分类号] R527.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0040-04
肾结核是最常见的肺外结核（约占30%[1]），也是泌尿体系常见病，近年来肾结核发病率越来越高，Kulchavenya等[2]以为肾结核患者症状、体征缺少特异性，易误诊为泌尿体系感染，使其前期确诊较为困难，乃至部分患者出现器官功用严峻受损后才发现，危及患者生命，因而可以精确并前期确诊肾结核及对晚期肾功用点评，对患者医治、点评预后有着非常重要的含义。本文收集了2011～2013年手术及随访证明的30例肾结核病例，并对其临床材料及印象学体现剖析总结，以期对该病的临床确诊及医治供给思路。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组30例肾结核患者，均经实验室查看（抗酸杆菌均为阳性）或经手术病理及临床追寻证明，其间男19例，女11例，年纪24～73岁，均匀45岁。临床症状首要体现为腰酸痛不适、无痛性血尿、尿频、尿急、尿痛、有潮热、盗汗、乏力，本组病例中有3例一起兼并肺部结核。
1.2 仪器与办法
选用GE Lightspeed 64层螺旋CT平扫及增强扫描，电压120 kV，电流320 mA，层厚5 mm，距离5.0 mm，螺距1，矩阵512×512，动态三期增强扫描，选用高压打针器金肘静脉打针非离子型比照剂优维显，打针量90～100 mL，打针流率3.0 mL/s，皮质期延时23～35 s，本质期延时55～65 s，推迟期延时3 min，本组病例中22例行CTU扫描，即推迟期延时30 min，扫描结束，将原始数据传输至工作站，进行0.625 mm薄层重建，然后选用最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）、多平面重建（MPR）等多种图画后处理技能，多方位显现病变、全程尿路及与周围解剖结构的联系。
2 成果
本组病例中前期体现为肾脏囊性病灶，肾盂、肾盏未见累及8例，其间仅体现为单一病灶3例；肾功用不受影响，体现为双肾同步强化3例，部分肾功用损失，强化程度低于正常肾脏5例；中晚期，肾脏多发低密度病灶，呈“花瓣状”、“猫爪症”（图1），增强扫描囊腔无强化，囊壁轻中度强化18例，推迟期15例比照剂进入脓腔内（图2、3）；病变肾脏体积增大者17例，缩小者8例，劳累区域肾皮质均变薄；病灶中伴有不规则点状、弧形钙化23例，肾自截3例；累及肾盂、肾盏致扩张积水、壁增厚粗糙16例，累及输尿管、膀胱6例，病变继续开展，抵达膀胱另一侧输尿管开口处，结核菌随尿液返流，造成双肾结核3例（图4～6）；累及肾周结构3例体现为肾周脓肿，1例兼并椎旁脓肿。
3 评论
3.1 肾结核的病理及MSCT体现
肾结核的CT 体现与其病灶的病理改动密切相关，结核杆菌经血行播散到肾脏后进入肾小球毛细血管中，若患者免疫力较强，病变局限于肾皮质内，构成多个小肉芽肿，仅出现病理改动，其尿中可查到结核杆菌，但基本无显着临床症状[3]，此型为病理型结核（皮质肾结核），CT扫描双肾无反常体现，而临床实验室查看对此型肾结核的确诊有重要含义；若患者免疫力低下，病变开展，结核杆菌抵达肾髓质和乳头区，构成结核性肉芽肿或结核结节，其交融、坏死构成干酪样病变，经肾盂、肾盏排出后构成空泛，此型为临床型肾结核（髓质肾结核），前期为结核性肾炎体现，CT体现为肾本质内小片样、扇形低密度影，以髓质多见，病灶边际较含糊，环绕肾盂摆放，呈“花瓣”样，CT值在1 HU～30 HU之间，可自一个肾盏至整个肾脏，增强扫描囊腔无显着强化，囊壁轻中度强化，部分病例因为血管周围纤维化使肾内的动脉变窄，内膜增厚，使肾皮质缺血萎缩，肾脏灌注减低[4]，肾外形大体正常或出现部分肿胀，但边际光整；病变开展除了干酪样病变，肾内瘢痕、肾盏颈部狭隘及纤维化，致肾盏梗阻性扩张积水或积脓，体现为肾盂、肾盏不均衡性扩张积水，且壁增厚，提示为结核性肾盂肾炎改动，文献报导前期瘢痕是可逆的，晚期纤维化约束则是不可逆的[5]，事实上仅有肾盏的扩张而无肾盂的扩张，是肾结核较为典型的体现[6]，如囊腔与调集体系相通，体现为CTU查看推迟期囊腔内可见比照剂进入；此外干酪样空泛周围有很多钙盐冷静，进而发生部分和全肾广泛钙化，即肾自截。CT体现为囊性病灶边际点线、蛋壳状及不规则形钙化；晚期肾结核沿泌尿体系向下累及输尿管及膀胱，体现为输尿管膀胱壁增厚、粗糙，病变继续开展，病变继续开展，就可以抵达膀胱另一侧输尿管开口处，结核菌随尿液返流，使对侧肾脏发生病变，造成双肾结核[7]；肾结核病变扩展至肾周围时，可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿，乃至发生结核性窦道或瘘管构成。
3.2 CT确诊的优越性
在MSCT被广泛使用之前，肾结核最常用的印象学查看办法是B超、静脉肾盂造影（IVP），IVP能较好的显现肾结核的上尿路形状，可作为前期肾结核的首选查看手法，体现为肾小盏边际不整如虫蚀状，并可见小盏外侧有一团比照剂与之相连；但关于中晚期肾结核患者因为肾功用严峻损坏，IVP体现出不显影或显影不良，此刻IVP对肾结核无法直接做出确诊[8]，需凭借超声及CT查看。B超可以通过不同切面反映肾内形状结构，较静脉肾盂造影能更好地显现肾结核的形状改动。但其缺陷是图画的空间分辨率低，不能反映肾功用；当积水严峻时，不易区别肾盂、肾盏。而MSCT以其无创、可薄层显现、多种扫描办法及图画后处理技能等共同优势成为临床确诊肾结核的首选印象查看手法。国内学者研讨以为MSCT扫描在确诊肾结核方面显着优于IVP查看[9，10]。endprint
MSCT增强扫描肾皮质期可以显现肾皮质的强化程度及厚薄程度，然后判别肾皮质的劳累状况并发现前期肾结核病灶。本质期正常肾皮髓质均显着强化，而病变区域强化削弱或无显着强化，可以明晰显现病灶数量及侵略规模、脓腔的强化程度、有无脓腔壁及其厚度，推迟期可调查比照剂是否进入脓腔内，惯例5～10 min行延时扫描，部分比照剂不能进入肾盂及髓质脓腔者，可行CTU查看，即延时30 min扫描，再调查比照剂进入状况，判别囊腔是否与调集体系相通，一起可以判定肾功用[11]，评价肾脏受损程度，作为肾结核病况及抗结核药物医医治效判别的一个目标，对肾结核的确诊及预后有很大的价值。
多种图画后处理技能是MSCT最大的优势，多平面重组技能（MPR）可以从冠状面、失状面及各种任意面调查病灶及双肾的形状及和附近安排结构的联系以及劳累状况；曲面重组技能（CPR），可以把曲折的输尿管拉直，显现在同一平面上，全程显现整个泌尿道，能更明晰地调查肾、输尿管、膀胱的状况。容积重组（VR）是将不同视点或某一层面选取的原始容积材料，选用最大、最小密度投影法进行运算，得到重组图画的办法，可以明晰显现泌尿系全貌；MSCTU通过后处理可获得三维图画，可以调查输尿管有无狭隘、部位程度及肾盂积水程度（图6）。本文30例患者增强扫描图画均选用了MPR、CPR、VR等重建技能，更直观、立体地显现了肾结核病灶形状、累及规模、双肾功用、输尿管、肾盂、膀胱劳累状况及与周围安排结构联系。
3.3 区别确诊
3.3.1 黄色肉芽肿性肾盂肾炎[12，13] 中晚期肾结核需与黄色肉芽肿性肾盂肾炎区别，后者多见于中年女人，通常是因为肾结石梗阻引起肾盂颈部或肾盂输尿管接壤段狭隘，继发重复发生性尿路感染、肾本质损坏、被含有脂肪成分的巨噬细胞（黄色肉芽肿细胞）及纤维安排所代替，CT体现与肾结核易混杂，体现为肾本质内局灶性或多发囊状肿块，钙化罕见，囊状扩张的肾盏壁较厚，其内容物的CT值可略低于水，且输尿管壁不厚。多兼并肾盂内鹿角形结石或输尿管上段结石，临床常有继续发热、白细胞增高级感染症状。肾结核的结石罕见，多为脓肿壁的钙化，别的临床及病史的不同也有助于二者区别。
3.3.2 非结核性肾积水 非结核性肾积水导致的肾盂和肾盏扩张均匀，且肾盂扩张强于肾盏，而肾结核则相反。
3.3.3 肾肿瘤 少量肾结核低密度病灶并非体现出典型花瓣样特征，而与肾脏肿瘤形状类似，此刻应留意区别，一般肾肿瘤多见于老年人，多单发，钙化罕见，增强扫描动脉期不均匀强化，而肾结核很少强化，别的临床体现及实验室查看有助于二者区别。
3.3.4钙化性肾囊肿 单一或较小的囊性低密度空泛病灶与钙化性肾囊肿难以区别，后者一般无肾盂、肾盏及输尿管劳累、扩张等改动，钙化多单发，还需要辅佐实验室查看及其他临床症状。
总归，肾结核的临床体现一般缺少特异性，且近年来肾结核的不典型症状有增多趋势，CT具有较高的密度分辨率及空间分辨率，可以清楚显现结核病灶的部位、形状，特别关于区别脓腔、肾本质空泛、肾盂肾盏的不均衡性积水具有显着的优势，对空泛及钙化的检出率也显着高于肾盂造影和B超。而多种重建技能及尿路成像技能（CTU）更能立体直观的反映肾脏累及规模、肾周围状况、肾功用受损程度以及整个泌尿体系是否劳累，为临床供给愈加直观和丰厚的确诊及医治根据。
[参考文献]
[1] 吕平欣，李翠平，周新华，等. 肾结核CT查看的临床含义[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（7）：407-409.
[2] Kulchavenya E， Zhukova I，Kholtobin D. Spectrum of urogenital tuberculosis[J]. J Infect Chemother，2013，19（5）：880-883.
[3] 高冬冬，毕伟华. 50 例肾结核的CT 确诊经历[J]. 我国有用医药，2011，6（20）：56-57.
[4] Vourganti S，Agarwal PK，Bodner DR，et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections[J]. RadiolClin North Am，2006，44：763-775.
[5] Merchant S，BharatiA，Merchant N. Tuberculosis of the genitourinary system-urinary tract tuberculosis： Renal tuberculosis-Part I[J]. Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.
[6] Figueiredo AA，Lucon AM，Arvellos AN，et al. A better understanding of urogenital tuberculosis pathophysiology based on radiological findings[J]. Eur J Radiol，2010，76（2）：246-257.
[7] 陈海松，孙修堂，杨东生，等. 肾结核的CT确诊[J]. 临床放射学杂志，2000，19（8）：501-503.
[8] 张克云，汪立娟，汪家骏，等. 肾结核的多层螺旋CT动态增强印象特征[J]. 有用医学印象杂志，2011，12（1）：43-46.
[9] 叶印泉，芦春花，梁利民，等. 静脉肾盂造影、CT及磁共振尿路成像在肾结核的确诊价值及比照剖析[J]. 有用临床医学，2010，11（2）：95-96.
[10] 张亚雄，杨璐，周妍，等. 肾结核的超声、静脉肾盂造影及CT的印象确诊比照剖析[J]. 我国中西医结合肾病杂志，2011，12（6）：536-538.
[11] 潘德利，邹先政，何云峰. 肾结核的CT确诊（附32例陈述）[J]. 有用医学印象杂志，2010，11（5）：322-324.
[12] Fung DC，Kim SH，rung SII，et al. Renal papillary necrosis：Review and comparison of findings at multi-dctector row CT and intravenous urography[J]. Radiographics，2006，26：1827-1836.
[13] Craig WD，CDR，MC，et al. Pyelonephritis：Radiologic path ologic review[J]. Radiographics，2008，28（1）：255-276.
（收稿日期：2014-03-27）endprint
MSCT增强扫描肾皮质期可以显现肾皮质的强化程度及厚薄程度，然后判别肾皮质的劳累状况并发现前期肾结核病灶。本质期正常肾皮髓质均显着强化，而病变区域强化削弱或无显着强化，可以明晰显现病灶数量及侵略规模、脓腔的强化程度、有无脓腔壁及其厚度，推迟期可调查比照剂是否进入脓腔内，惯例5～10 min行延时扫描，部分比照剂不能进入肾盂及髓质脓腔者，可行CTU查看，即延时30 min扫描，再调查比照剂进入状况，判别囊腔是否与调集体系相通，一起可以判定肾功用[11]，评价肾脏受损程度，作为肾结核病况及抗结核药物医医治效判别的一个目标，对肾结核的确诊及预后有很大的价值。
多种图画后处理技能是MSCT最大的优势，多平面重组技能（MPR）可以从冠状面、失状面及各种任意面调查病灶及双肾的形状及和附近安排结构的联系以及劳累状况；曲面重组技能（CPR），可以把曲折的输尿管拉直，显现在同一平面上，全程显现整个泌尿道，能更明晰地调查肾、输尿管、膀胱的状况。容积重组（VR）是将不同视点或某一层面选取的原始容积材料，选用最大、最小密度投影法进行运算，得到重组图画的办法，可以明晰显现泌尿系全貌；MSCTU通过后处理可获得三维图画，可以调查输尿管有无狭隘、部位程度及肾盂积水程度（图6）。本文30例患者增强扫描图画均选用了MPR、CPR、VR等重建技能，更直观、立体地显现了肾结核病灶形状、累及规模、双肾功用、输尿管、肾盂、膀胱劳累状况及与周围安排结构联系。
3.3 区别确诊
3.3.1 黄色肉芽肿性肾盂肾炎[12，13] 中晚期肾结核需与黄色肉芽肿性肾盂肾炎区别，后者多见于中年女人，通常是因为肾结石梗阻引起肾盂颈部或肾盂输尿管接壤段狭隘，继发重复发生性尿路感染、肾本质损坏、被含有脂肪成分的巨噬细胞（黄色肉芽肿细胞）及纤维安排所代替，CT体现与肾结核易混杂，体现为肾本质内局灶性或多发囊状肿块，钙化罕见，囊状扩张的肾盏壁较厚，其内容物的CT值可略低于水，且输尿管壁不厚。多兼并肾盂内鹿角形结石或输尿管上段结石，临床常有继续发热、白细胞增高级感染症状。肾结核的结石罕见，多为脓肿壁的钙化，别的临床及病史的不同也有助于二者区别。
3.3.2 非结核性肾积水 非结核性肾积水导致的肾盂和肾盏扩张均匀，且肾盂扩张强于肾盏，而肾结核则相反。
3.3.3 肾肿瘤 少量肾结核低密度病灶并非体现出典型花瓣样特征，而与肾脏肿瘤形状类似，此刻应留意区别，一般肾肿瘤多见于老年人，多单发，钙化罕见，增强扫描动脉期不均匀强化，而肾结核很少强化，别的临床体现及实验室查看有助于二者区别。
3.3.4钙化性肾囊肿 单一或较小的囊性低密度空泛病灶与钙化性肾囊肿难以区别，后者一般无肾盂、肾盏及输尿管劳累、扩张等改动，钙化多单发，还需要辅佐实验室查看及其他临床症状。
总归，肾结核的临床体现一般缺少特异性，且近年来肾结核的不典型症状有增多趋势，CT具有较高的密度分辨率及空间分辨率，可以清楚显现结核病灶的部位、形状，特别关于区别脓腔、肾本质空泛、肾盂肾盏的不均衡性积水具有显着的优势，对空泛及钙化的检出率也显着高于肾盂造影和B超。而多种重建技能及尿路成像技能（CTU）更能立体直观的反映肾脏累及规模、肾周围状况、肾功用受损程度以及整个泌尿体系是否劳累，为临床供给愈加直观和丰厚的确诊及医治根据。
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[10] 张亚雄，杨璐，周妍，等. 肾结核的超声、静脉肾盂造影及CT的印象确诊比照剖析[J]. 我国中西医结合肾病杂志，2011，12（6）：536-538.
[11] 潘德利，邹先政，何云峰. 肾结核的CT确诊（附32例陈述）[J]. 有用医学印象杂志，2010，11（5）：322-324.
[12] Fung DC，Kim SH，rung SII，et al. Renal papillary necrosis：Review and comparison of findings at multi-dctector row CT and intravenous urography[J]. Radiographics，2006，26：1827-1836.
[13] Craig WD，CDR，MC，et al. Pyelonephritis：Radiologic path ologic review[J]. Radiographics，2008，28（1）：255-276.
（收稿日期：2014-03-27）endprint
MSCT增强扫描肾皮质期可以显现肾皮质的强化程度及厚薄程度，然后判别肾皮质的劳累状况并发现前期肾结核病灶。本质期正常肾皮髓质均显着强化，而病变区域强化削弱或无显着强化，可以明晰显现病灶数量及侵略规模、脓腔的强化程度、有无脓腔壁及其厚度，推迟期可调查比照剂是否进入脓腔内，惯例5～10 min行延时扫描，部分比照剂不能进入肾盂及髓质脓腔者，可行CTU查看，即延时30 min扫描，再调查比照剂进入状况，判别囊腔是否与调集体系相通，一起可以判定肾功用[11]，评价肾脏受损程度，作为肾结核病况及抗结核药物医医治效判别的一个目标，对肾结核的确诊及预后有很大的价值。
多种图画后处理技能是MSCT最大的优势，多平面重组技能（MPR）可以从冠状面、失状面及各种任意面调查病灶及双肾的形状及和附近安排结构的联系以及劳累状况；曲面重组技能（CPR），可以把曲折的输尿管拉直，显现在同一平面上，全程显现整个泌尿道，能更明晰地调查肾、输尿管、膀胱的状况。容积重组（VR）是将不同视点或某一层面选取的原始容积材料，选用最大、最小密度投影法进行运算，得到重组图画的办法，可以明晰显现泌尿系全貌；MSCTU通过后处理可获得三维图画，可以调查输尿管有无狭隘、部位程度及肾盂积水程度（图6）。本文30例患者增强扫描图画均选用了MPR、CPR、VR等重建技能，更直观、立体地显现了肾结核病灶形状、累及规模、双肾功用、输尿管、肾盂、膀胱劳累状况及与周围安排结构联系。
3.3 区别确诊
3.3.1 黄色肉芽肿性肾盂肾炎[12，13] 中晚期肾结核需与黄色肉芽肿性肾盂肾炎区别，后者多见于中年女人，通常是因为肾结石梗阻引起肾盂颈部或肾盂输尿管接壤段狭隘，继发重复发生性尿路感染、肾本质损坏、被含有脂肪成分的巨噬细胞（黄色肉芽肿细胞）及纤维安排所代替，CT体现与肾结核易混杂，体现为肾本质内局灶性或多发囊状肿块，钙化罕见，囊状扩张的肾盏壁较厚，其内容物的CT值可略低于水，且输尿管壁不厚。多兼并肾盂内鹿角形结石或输尿管上段结石，临床常有继续发热、白细胞增高级感染症状。肾结核的结石罕见，多为脓肿壁的钙化，别的临床及病史的不同也有助于二者区别。
3.3.2 非结核性肾积水 非结核性肾积水导致的肾盂和肾盏扩张均匀，且肾盂扩张强于肾盏，而肾结核则相反。
3.3.3 肾肿瘤 少量肾结核低密度病灶并非体现出典型花瓣样特征，而与肾脏肿瘤形状类似，此刻应留意区别，一般肾肿瘤多见于老年人，多单发，钙化罕见，增强扫描动脉期不均匀强化，而肾结核很少强化，别的临床体现及实验室查看有助于二者区别。
3.3.4钙化性肾囊肿 单一或较小的囊性低密度空泛病灶与钙化性肾囊肿难以区别，后者一般无肾盂、肾盏及输尿管劳累、扩张等改动，钙化多单发，还需要辅佐实验室查看及其他临床症状。
总归，肾结核的临床体现一般缺少特异性，且近年来肾结核的不典型症状有增多趋势，CT具有较高的密度分辨率及空间分辨率，可以清楚显现结核病灶的部位、形状，特别关于区别脓腔、肾本质空泛、肾盂肾盏的不均衡性积水具有显着的优势，对空泛及钙化的检出率也显着高于肾盂造影和B超。而多种重建技能及尿路成像技能（CTU）更能立体直观的反映肾脏累及规模、肾周围状况、肾功用受损程度以及整个泌尿体系是否劳累，为临床供给愈加直观和丰厚的确诊及医治根据。
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（收稿日期：2014-03-27）endprint
