蔡岗丽
[摘要] 意图 評价美罗华联合CHOP计划（环磷酰胺+表阿霉素+长春新碱+强的松）医治EBV阳性充满大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的作用，并进行短期随访。 办法 选取我院2015年3月～2017年1月收治的120例EBV阳性充满大B细胞淋巴瘤患者为本次研讨目标，依照医治办法不同分为对照组（60例，CHOP计划）与调查组（60例，美罗华+CHOP计划），比照两组作用、生存率、无开展生存率、不良反响。 成果 调查组临床医治总有功率为91.67%（55/60），远高于对照组的75.00%（45/60），数据组间比照差异有统计学含义（P<0.05）。调查组生存率96.67%（58/60），对照组生存率91.67%（55/60），数据组间比照差异无统计学含义（P>0.05）；调查组无开展生存率60.00%（36/60），对照组无开展生存率41.67%（25/60），数据组间比照差异有统计学含义（P<0.05）。调查组在医治进程中未呈现厌恶吐逆、发热毒副反响，与对照组比照，差异有统计学含义（P<0.05），其他毒副反响数据组间比照差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 美罗华+CHOP计划医治EBV阳性DLBCL患者可以有用进步其临床作用与无开展生存率，且下降厌恶吐逆、发热毒副反响，其他毒副反响与CHOP计划无显着差异，可临床运用与推行。
[关键词] 美罗华；充满大B细胞；淋巴瘤；化学医治
[中图分类号] R733.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0013-04
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of rituximab combined with CHOP regimen（cyclophosphamide+epirubicin+vincristine+prednisone） in the treatment of EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma and to conduct short-term follow-up. Methods 120 patients with EBV-positive diffuse large B cell lymphoma who were treated in our hospital from March 2015 to January 2017 were selected as the study subjects and divided into control group（n=60， CHOP regimen） and observation group（n=60， rituximab+CHOP regimen）， according to different treatment methods. The curative effect， survival rate， progression-free survival rate and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of clinical treatment in observation group was 91.67%（55/60）， which was much higher than that in control group（75.00%， 45/60）. There was significant difference between two groups（P<0.05）. The survival rate of the observation group and the control group was 96.67%（58/60） and 91.67%（55/60）， respectively， and there was no significant difference in the data between the two groups（P>0.05）. The progressive-free survival rate was 60.00%（36/60） in the observation group and 41.67%（25/60） in the control group， and the difference was significant between the two groups （P<0.05）. Adverse reactions： The nausea and vomiting， fever toxic did not occur in the observation group in the course of treatment， and there was significant difference in the corresponding data sets between the observation group and the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the remaining data between the two groups（P>0.05）. Conclusion The rituximab combined with CHOP regimen in patients with EBV-positive DLBCL can effectively improve the clinical effect and progression-free survival rate， and reduce the side effects such as nausea and vomiting， fever， which has no significant difference compared with CHOP regimen in remaining toxic side effects and can be applied and promoted in clinical.
[Key words] Rituximab； Diffuse large B cells； Lymphoma； Chemotherapy
充满大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是一种发病率较高的非霍奇金淋巴瘤（Non-hodgkin's lymphoma，NHL）[1]，其发病率占30%～40%，其生物学行为属侵袭性，但部分病例可采纳针对性办法到达治好的作用。现在CHOP计划为DLBCL医治的惯例彻底治愈性计划[2]，但其临床治好率较低，为30%～40%左右。在淋巴造血安排肿瘤中，EB病毒（EBV）首要与NHL、Burkitt淋巴瘤发病密切相关[3，4]。美罗华又称为利妥昔单抗（Rituximab），为CD20单克隆抗体，在近些年的临床研讨中，针对NHL有较好临床作用，在20世纪初NCCN医治攻略已将CHOP计划作为DLBCL一线规范治療计划。本次研讨针对我院收治的120例EBV阳性DLBCL患者选用美罗华+CHOP医治，取得必定成果，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本次研讨目标选取2015年3月～2017年1月我院收治的120例EBV阳性DLBCL患者。依照医治办法不同分为对照组（60例）与调查组（60例）。两组患者基线材料：对照组：男41例，女19例；年纪23～81岁，均匀（54.3±2.6）岁；初次就诊临床病理分期（Ann Arbor分期）Ⅲ期36例，Ⅳ期24例；世界预后指数（International prognostic index，IPI）中高危32例，高危28例；兼并B症状（半年内无显着原因发热、盗汗、体重减轻>10%）24例；有巨大肿物（淋巴结直径>10 cm）3例；有骨髓侵略5例。调查组：男38例，女22例；年纪20～80岁，均匀（53.7±2.9）岁；Ann Arbor分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期23例；IPI：中高危36例，高危24例；兼并B症状（半年内无显着原因发热、盗汗、体重减轻>10%）27例；有巨大肿物（淋巴结直径>10 cm）3例；有骨髓侵略6例。两组患者基线材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 归入与扫除规范
归入规范：①经病理安排学查验确诊为DLBCL，且免疫组化为EBV阳性；②估计生存期≥3个月；③本次研讨前未参加其他化疗计划；④无异体蛋白过敏史；⑤身体归纳状况耐受本次医治计划；⑥非妊娠期、哺乳期；⑦存在可测量的开展性病变。
扫除规范：①肿瘤细胞已侵略中枢神经系统；②患者兼并其他恶性肿瘤，兼并首要脏器严峻器质性病变；③处妊娠期、哺乳期；④依从性差、无法取得研讨数据患者，研讨途中主动掉落患者。
本次研讨开端前均由职责护理与患者及患者家族进行一对一沟通，奉告其本次研讨意图、办法、预期成果、含义，奉告患者可以自愿挑选参加本次研讨，不挑选或半途退出其本身疾病医治不受任何影响并给予患者及家族考虑时刻24 h。本次研讨请求我院医学道德委员会展开，获同意。120例患者均为知情条件下自愿参加，且签署知情同意书。
1.3 办法
对照组选用CHOP计划：环磷酰胺（同意文号：国药准字H20023036，出产企业：江苏盛迪医药有限公司）750 mg/m2，首日；表阿霉素（同意文号：注册证号X19990296，出产企业：Antibioticos S.P.A.）50 mg/m2，首日；长春新碱（同意文号：国药准字H20084628，出产企业：海南长春花药业有限公司）1.4 mg/m2，首日（最大剂量为2 mg）；强的松（同意文号：国药准字H12020201，出产企业：天津天药药业股份有限公司）100 mg/d，d1～5。医治进程中给予惯例止吐、维护胃黏膜、保肝等支撑医治，患者每周查看1次血惯例、肝肾功能，呈现严峻反常给予细胞影响因子支撑医治。患者查看呈现Ⅳ度中性粒细胞削减且持续至第2周期则给予环磷酰胺、表阿霉素剂量削减20%～50%。3周为1个周期，算计医治8个周期。
调查组选用美罗华+CHOP计划，在开端CHOP计划前一日给予美罗华（同意文号：注册证号S20120005，出产企业：Roche Diagnostics GmbH）375 mg/m2。在运用美罗华之前30 min给予苯海拉明20 mg肌注+地塞米松5 mg静推，可以有用防治过敏反响。在运用美罗华的进程中假如患者呈现发热、心率加速或许其他严峻副作用可以下降输注速度或中止一段时刻后持续下降输注速度。CHOP计划同对照组。
1.4 调查目标及作用断定规范
比较两组患者作用：分为彻底缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）、开展（PD）以及医治总有功率（RR）、生存率、无开展生存率、不良反响。
作用断定规范：作用断定规范依据RECTIST点评规范[5]进行评判：CR：肿瘤彻底消失，保持时刻>4周；PR：肿瘤最大径与最大垂直径乘积下降>50%，保持时刻>4周；NC：肿瘤最大径与最大垂直径乘积下降<50%或增大<25%，未呈现新病灶；PD：肿瘤最大径与最大垂直径乘积增大≥25%或呈现新病灶。RR=CR+PR。无开展时刻：自医治开端至疾病开展时刻。不良反响：自医治开端至随访完毕/目标逝世所发作不良反响，发作则记载。本次研讨自医治开端至完毕后3个月为随访时刻。
1.5 统计学剖析
本次研讨所得数据选用双盲法进行录入与校正，双人双次录入，并对数据进行抽检，抽检合格率为95%以上则以为数据有用。有用数据选用SPSS13.0软件进行剖析，计数材料选用[n（%）]标明，选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
两组患者均悉数完结本次研讨，半途无掉落；一切患者均于出院前进行健康宣导并奉告需完结有用随访，悉数患者均取得有用随访。
2.1 两组患者临床作用比较
调查组临床医治总有功率（RR）显着高于对照组，两组数据比较差异有统计学含义（χ2=6.0000，P<0.05），见表1。
2.2 两组生存率及无开展生存率比较
两组患者自医治开端至随访完毕，调查组呈现2例逝世病例，生存率96.67%（58/60），对照组呈现5例逝世病例，生存率91.67%（55/60），差异无统计学含义（χ2=1.3654，P>0.05）；调查组无开展生存率60.00%（36/60），对照组无开展生存率41.67%（25/60），差异有统计学含义（χ2=4.0345，P<0.05）。
2.3 两组患者不良反响状况比较
调查组在医治进程中未呈现厌恶吐逆、发热等毒副反响，2例患者在滴注进程中呈现心悸、胸闷，考虑与滴注速度过快有关，下降滴注速度50%后症状逐步消失，未采纳其他辅佐医治办法。其他不良反响见表2。
3 评论
WHO造血与淋巴安排肿瘤分类中将DLBCL界说为充满增生的大B细胞恶性肿瘤[6]。其首要为大B淋巴样细胞组成的肿瘤，以充满性形式进行成长，按安排形状与部位可以将其分为四型：①非特别型。在形状学上包含：中心母细胞型、间变型、免疫母细胞型与稀有的形状学变异型；②其他亚型。EBV阳性、具有T细胞/安排细胞、原发性中枢神经系统；③其他大B细胞淋巴瘤。首要包含纵膈大B细胞淋巴瘤、炎症相关DLBCL、血管内大B细胞淋巴瘤；④接壤型DLBCL。首要包含介于DLBCL与Burkitt之间、DLBCL与经典霍奇金淋巴瘤之间不能以现在分类规范进行分类的B细胞淋巴瘤。EBV是由Epstein与Barr在非洲儿童Burkitt淋巴瘤安排中分离出来的一种嗜淋巴细胞γ-DNA疱疹病毒[7]，其发病机制首要为经过与人体安排中的B淋巴细胞膜上的C3d受体进行结合而感染B細胞[8]。现在临床研讨以为[9]，DLBCL发病首要人群为年纪较高人群，DLBCL的发作与病毒感染、免疫缺点等影响要素相关，埋伏免疫缺点是其间的一个重要风险要素。何深[10]对91例充满性大B细胞淋巴瘤与EB病毒的联系进行研讨，得出定论：DLBCL的发作、开展与EBV感染有相关性，且阴性表达率高于阳性，两者差异具有统计学含义（P<0.05），阐明EBV阳性DLBCL在临床中的研讨具有十分重要的价值。
程波等[11]对1例晚年性EBV阳性的充满性大B细胞淋巴瘤病例进行研讨发现，患者的B症状与高龄（>70岁）会导致预后欠佳。本次研讨中呈现B症状算计51例，但由于研讨随访时刻较短并未就B症状与高龄与患者预后进行深化研讨。本次研讨中对EBV阳性DLBCL患者采纳CHOP医治与美罗华+CHOP计划医治，成果发现采纳联合医治的调查组临床医治总有功率为91.67%，远高于对照组的75.00%。美罗华是由高纯度鼠源性的可变区与人源性的安稳区一起构成的嵌合体，其可以特异性地与CD20抗原进行结合，然后溶解肿瘤细胞，并对肿瘤细胞的增殖发生按捺作用，然后促进肿瘤细胞的凋亡。美罗华抗肿瘤机制考虑有以下几个方面：①美罗华的Fc片段可以与巨噬细胞、T细胞、NK细胞进行结合，对效应细胞失访具有细胞毒性的穿孔素与颗粒酶进行有机结合，对抗体依靠的细胞毒作用进行介导。②美罗华可以与补体的C1q进行结合，让补体蛋白固定于抗体包裹的肿瘤细胞外表，然后对抗体依靠的细胞毒性作用进行介导。③特异性与CD20抗原进行结合，促进肿瘤细胞的凋亡。④美罗华中的人Fc受体具有多态性，在医治进程中会激活肿瘤细胞耐药性并对其发生改进作用。
国外研讨报导中指出[12]，美罗华+CHOP计划不仅对晚年患者有用，亦对年青DLBCL患者有用。在2010年国外的一项研讨报导中[13]，其对DLBCL患者进行为期10年的随访，成果数据标明，其间399例高龄（60～80岁）DLBCL患者分为CHOP与美罗华+CHOP计划医治，其10年无开展生存率分别为美罗华+CHOP组36.5%与CHOP组20.0%，整体生存率美罗华+CHOP组43.5%与CHOP组27.6%，且两种计划毒副反响比较无显着差异。这一研讨成果愈加必定了美罗华的临床运用价值[14]，特别是对高龄患者的活跃医治含义。现在国内没有发现对EBV阳性DLBCL患者选用美罗华+CHOP医治长达10年的随访报导。本次研讨对EBV阳性DLBCL患者选用美罗华+CHOP医治其调查组生存率96.67%，对照组生存率91.67%（55/60），数据比较无统计学含义（P=0.2426），可能与本次研讨随访时刻较短有关。本次研讨成果发现调查组无开展生存率60.00%，对照组无开展生存率41.67%，数据比较差异有统计学含义（P=0.0446），提示美罗华+CHOP不光可以对远期无开展生存率进行进步，对近期无开展生存率也能起到有用进步作用。本次研讨成果：调查组在医治进程中未呈现厌恶吐逆、发热等毒副反响，2例患者在滴注进程中呈现心悸、胸闷，考虑与滴注速度过快有关[15，16]，下降滴注速度50%后症状逐步消失；而对照组18例厌恶吐逆、3例发热，与本院美罗华运用之前30 min给予苯海拉明20 mg肌注+地塞米松5 mg静推处理办法有关[17]。苯海拉明为抗组胺药，具有抗安排胺H1受体作用，对中枢神经有较强按捺作用[18，19]；地塞米松具有免疫按捺作用[20，21]，对细胞介导的免疫反响进行按捺或避免，两种药物联用可以有用防治过敏反响。
本次研讨因研讨时刻有限且选取样本量较小，无法对美罗华+CHOP医治EBV阳性DLBCL患者进行长时间随访，后期可对其远期作用及CR患者持续选用美罗华医治是否可以进步其远期生存率进行深化大规模研讨。
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（收稿日期：2017-11-03）
